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BULLETIN D’ADHESION
Nom : ..............................................................................Prénom : ...........................................................
Fonction : ..................................................................................................................................................
Organisme : ...............................................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................
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Tél : ............................................. Email : ................................................................................................
adhère à l’association INDUSTRIE & TERRITOIRES pour l’année 2017 en tant que :
□ membre individuel - Cotisation : 50 € *
□ membre collectif
O moins de 100 salariés - Cotisation : 300 € *
O de 100 à 500 salariés - Cotisation : 500 € *
O plus de 500 salariés - Cotisation : 1 000 € *
□ membre bienfaiteur
O mécène principal LIM 2017 : 80 000 € **
O grand mécène LIM 2017 :
60 000 € **
O mécène LIM 2017 :
20 000 € **
O autre don (>1 500 €) :
………… € *
Date
Signature
Tampon (pour membre collectif)
Bulletin d’adhésion à retourner à l’adresse indiquée ci-dessous,
* accompagné du chèque correspondant,
** versement à la signature du contrat de mécénat.
L'Association vous adressera un reçu ouvrant droit à une déduction fiscale de 60% du montant réglé.