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Demande d`accréditation en qualité de délégué(e)
DEMANDE D’ACCREDITATION EN QUALITE DE DELEGUE(E) DE LA FONDATION DU BENEVOLAT DEMANDE DE RENOUVELLEMENT □ NOUVELLE CANDIDATURE □ NOM_____________________________________PRENOM___________________________________ DATE DE NAISSANCE________________________ PROFESSION________________________________ ADRESSE ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ MAIL (en majuscules)__________________________________________________________________ TELEPHONE FIXE ET PORTABLE___________________________________________________________ TITULAIRE DES PALMES DU BENEVOLAT ? □ OUI □ NON ANNEE _________ECHELON_________ ACTIVITES ASSOCIATIVES ACTUELLES ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ACTIVITES ASSOCIATIVES PASSEES ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ MOYENS DISPONIBLES_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ PENETRATION DU MILIEU ASSOCIATIF_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ FONDATION DU BENEVOLAT - 1 rue Houdon 75018 Paris - Tél. 01 53 70 66 36 - [email protected] - www.fondation-benevolat.fr SI DEMANDE DE RENOUVELLEMENT FONCTIONS _________________________________________________________________________ ACTIONS MENEES A CE JOUR POUR LA FONDATION DU BENEVOLAT ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ NOMBRE DE DEMANDES DE PALMES EFFECTUEES ___________________________________________ SI NOUVELLE CANDIDATURE Merci de répondre à ces quelques questions qui seront visibles sur le site internet de la Fondation concernant la carte des délégués et leurs témoignages. Merci de nous adresser à cet effet une photo JPEG par mail. POURQUOI ETES-VOUS DEVENU BENEVOLE (vos motivations) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ VOTRE DEFINITION DU BENEVOLAT ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ VOTRE MEILLEUR SOUVENIR ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ QUE DIRIEZ-VOUS A QUELQU’UN QUI HESITE A S’ENGAGER ? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Demande d’accréditation en qualité de délégué(e) de la Fondation du Bénévolat après acceptation de la Charte du Délégué(e), A………………………………………………………………………………………………………………..…..,le…………………………………………………………………… Signature FONDATION DU BENEVOLAT - 1 rue Houdon 75018 Paris - Tél. 01 53 70 66 36 - [email protected] - www.fondation-benevolat.fr
