formulaire d`inscription 2014

COMPÉTITION INVITATION CAROLE GAUTHIER (LÉVIS)
10, 11, 12 ET 13 OCTOBRE 2014
Formulaire d'inscription
Prénom:
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Adresse:
(Rue)
(Ville)
Code postal :
courriel:
Téléphone:
âge:
Date de naissance:
# Patinage Canada :
Année
Mois
Sexe:
Jour
# Club :
Club d'appartenance:
Test acquis (style libre):
Région :
courriel:
Nom de l'entraîneur:
# téléphone de l'entraîneur:
Spécifiez la catégorie où vous désirez vous inscrire:
Femme
STAR 1
STAR 2
musique 1 min.
musique 1 min. 30
STAR 3
musique 1 min. 30
musique 2 min.
STAR 4
moins de 10 ans
musique 1 min. 30
musique 2 min.
moins de 13 ans
musique 1 min. 30
musique 2 min.
plus de 13 ans
musique 1 min. 30
musique 2 min.
STAR 5 (2 minutes)
moins de 10 ans
moins de 13 ans
plus de 13 ans
Homme
Femme
Homme
Femme
Homme
Senior bronze
Junior argent
Senior Argent
Or
Sans limite - 9 ans
Sans limite - 8 ans
Sans limite - 7 ans
Pré-juvénile
Juvénile
court
libre
Pré-novice
Novice
Junior
Senior
N.B. Max. 550 participants en fonction de la réception du formulaire
N.B. Aucune demande spéciale d'horaire ne sera retenue.
N.B. L'horaire et les groupes seront sur les sites internet suivants :
www.cpalevis.org
www.acparqca.com
Signature du parent ou tuteur :
Invitation Carole Gauthier 2014
A/S Virginie Pouliot-Roberge
1524 de Guyenne, Lévis (Québec), G6V 0M1
Tél. (418) 931-1580
(75$ par évènement) (55$ 2e évènement)
Le chèque doit être libellé à l'ordre de : CPA Lévis
DATE LIMITE ET AUCUN CHÈQUE POSTDATÉ APRÈS LE 2 SEPTEMBRE 2014