republique française

PREFECTURE DES PYRENEES-ORIENTALES
DIRECTION DE LA REGLEMENTATION ET
DES LIBERTES PUBLIQUES
Bureau de la Circulation et de la Sécurité Routières
PERMIS ET TITRES
 04.68.51.66.82 à 85  04.68.51.66.79
DEMANDE DE PERMIS INTERNATIONAL
UN PERMIS INTERNATIONAL NE PEUT ETRE DELIVRE QUE SUR PRESENTATION
D'UN PERMIS DE CONDUIRE FRANÇAIS OU EUROPEEN
Pour être VALABLE, LE PERMIS INTERNATIONAL doit IMPERATIVEMENT être accompagné du
PERMIS DE CONDURIE NATIONAL
Je soussigné(e)
NOM :
Prénoms :
Nom d'épouse :
Téléphone :
Date et lieu de naissance :
Département de naissance :
Profession :
Nationalité :
Adresse actuelle
Code postal :
Commune :
MAIL :
Identité exacte sous laquelle a été délivré mon premier permis :
 sollicite l'obtention d'un permis international
 sollicite la prorogation d'un permis international
NUMERO DE MON PERMIS DE CONDUIRE :
Catégories
Oui Date d'obtention Département Date de Visite médicale

A1 (125cc)

A (Moto)

B (Auto)

C (Camion)

D (Autobus)
E(B) (Remorque) 

E(C ) (Semi)
Commission de
Je déclare sur l'honneur et sous peine des sanctions prévues à l'article 441-6 du Code Pénal (voir au verso)
que
• Les indications portées sur la présente demande sont exactes,
• Je ne me trouve pas privé du droit de conduire par la suite d'une décision administrative, judiciaire de
retrait, d'annulation, ou d'une décision médicale restrictive du droit de conduire,
• J'ai été interné pour troubles mentaux
OUI 
NON 
• J’ai besoin de verres correcteurs (lunettes, lentilles) pour conduire
OUI 
NON 
Ci-jointes les pièces réglementaires exigées, désignées au verso.
A………………………………..LE ………………………
Signature du demandeur :
Cachet de la mairie
obligatoire
(sauf pour Perpignan)
DANS TOUS LES CAS, JOINDRE A LA DEMANDE
•
Vous êtes français : 1 photocopie de votre Carte Nationale d'Identité, du Passeport, de la carte
du combattant, ou de la carte d’identité militaire. En cas d’impossibilité de produire votre
CNI ou votre passeport, il vous sera demandé tout autre document avec photographie
(licences sportives, carte club, etc…) accompagné d’un extrait intégral d’Acte de Naissance
•
Vous êtes étranger : 1 photocopie recto-verso de votre carte de Séjour en cours de validité (ou
de la carte provisoire apposée sur le passeport), ou 1 photocopie de votre carte nationale
d’identité pour les ressortissants de l’Union Européenne et la Suisse.
•
Photocopie d'un justificatif de domicile à votre nom, obligatoire pour les ressortissants de
l’Union Européenne et la Suisse (ex. : EDF, TELECOM, …)
•
Photocopie recto-verso, lisible, de votre Permis de Conduire
•
2 photographies de face, non scannées, tête découverte, visage dégagé, aux nouvelles normes
(35mmx40mm)
•
En cas de demande de prorogation, le permis international à proroger.
TRES IMPORTANT
VOUS RESIDEZ HORS DE LA COMMUNE DE PERPIGNAN :
Déposez impérativement votre dossier à la MAIRIE qui le transmettra à la
SOUS-PREFECTURE dont elle dépend.
Le dépôt des dossiers s’effectue obligatoirement à la PREFECTURE ou par
courrier, pour les demandeurs résidant a PERPIGNAN
Le guichet des permis de conduire de la Préfecture est STRICTEMENT réserve aux
demandeurs qui résident à PERPIGNAN
(ouvert de 9 H 00 à 12 H 00 les lundi, mardi, jeudi et vendredi)
POUR EN SAVOIR PLUS
FACILITER VOS DEMARCHES
INTERNET :
www.pyrenees-orientales.pref.gouv.fr
ou
[email protected]
ARTICLE 441-6 DU CODE PENAL
Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une
mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un
droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d’emprisonnement et de
30 000 euros d’amende.
Est puni des mêmes peines le fait de fournir une déclaration mensongère en vue d’obtenir d’une
administration publique ou d’un organisme chargé de service public une allocation, un paiement ou un
avantage indû.