Piloter un bloc opératoire à l`aide d`indicateurs adaptés

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Piloter un bloc opératoire à l'aide d'indicateurs
adaptés...
Retour d'expérience d'une démarche conduite au CHU de
Saint-Etienne
Pendant longtemps, les blocs opératoires ne disposaient pas de réel outil de pilotage. Les contraintes budgétaires ont
conduit la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (MeaH), les ARH et les différents établissements à s'intéresser à la performance des blocs opératoires, le seul suivi du nombre de passages ne suffisant plus.
Notion de benchmarking
inter-établissements
Les ARH ont introduit la notion de
benchmarking inter établissements,
mettant en lumière l'intérêt de se mesurer pour se comparer. Cette comparaison quantitative de l'efficience des blocs
opératoires permet de cibler les bonnes
pratiques organisationnelles, de quantifier les marges de progrès et d'aider les
établissements à définir leurs objectifs
d'amélioration.
Au-delà de cet aspect comparatif inter
établissements, la démarche menée en
Rhône-Alpes en 2008, a aussi le mérite
d'apporter des éléments de comparaison en interne, par bloc et par salle, et
ainsi de favoriser le partage des bonnes
pratiques internes.
Le CHU de Saint-Etienne s'est approprié ces nouveaux indicateurs en
construisant un tableau de bord mensuel, essentiel pour le pilotage d'un bloc
opératoire. Il permet non seulement la
renégociation de vacations sur la base
de données chiffrées objectives mais
également l'engagement dans une
démarche d'amélioration continue
(Lean).
Ce travail d'objectivation s'inscrit dans
une démarche générale en cours au
CHU de Saint Etienne, en synergie avec
la mise en place de l'approche Lean,
accompagné par le Centre de
Recherche et de Compétences en
Logistique Hospitalière (CERCLH).
L'impulsion est donnée par la direction
CHU 42 : entrée du bâtiment chirurgie - médecine
Dans le cas de la performance des blocs
opératoires, cela concerne notamment
l'amélioration des taux d'occupation.
L'impulsion est donnée par la direction.
La démarche est ensuite partagée avec
les cadres de blocs opératoires, relais
incontournables pour créer une dynamique avec l'ensemble des acteurs
médicaux et paramédicaux.
Point fondamental de l'approche Lean,
"apprendre à voir" : le tableau de bord
n'est pas seulement destiné à la direction ou aux cadres, il est affiché pour
être visible par tous les acteurs des
blocs opératoires. Les leviers d'actions
sont visibles : des indicateurs opérationnels mettent en évidence les pertes
comme les démarrages tardifs et les fins
précoces.
Principe de la mesure au bloc
opératoire
De mai 2004 à mai 2006, la MeaH
(Mission nationale d'expertise et d'audit
hospitaliers) a réalisé une étude sur la
“gestion et organisation des blocs opératoires dans les hôpitaux et cliniques"
dans huit établissements volontaires.
L'observation du fonctionnement des
salles et le traitement d'une base de
données ont notamment permis de définir des indicateurs d'efficience (Temps
de Vacation Offert au praticien, Temps
Réel d'Occupation de la Salle,
Débordement). A partir de ces indicateurs, des ratios de performance sont
définis, tels que le taux d'occupation des
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vacations et le taux de débordement.
Afin d'avoir une vision exhaustive de
l'occupation des vacations, nous proposons des indicateurs supplémentaires
tels que le taux d'inoccupation pour
cause de démarrage tardif, le taux d'inoccupation pour cause de délai inter
intervention, le taux d'inoccupation pour
cause de fin précoce et le taux d'inoccupation liée à des vacations vides. Ces
indicateurs aident les cadres et médecins coordinateurs de bloc à redimensionner les vacations.
Méthodologie proposée
Pour mettre en place un outil de pilotage
dans un bloc opératoire non informatisé,
nous proposons une méthodologie en 4
grandes étapes :
Etape 1 : Choix des indicateurs à suivre
en fonctions de plusieurs paramètres (ex
: pertinence de l'indicateur, variables
d'action suite à l'analyse des indicateurs,
pénibilité du recueil nécessaire) ;
Etape 2 : Organisation du recueil et élaboration du fichier de saisie en tenant
compte de la charge de saisie et de la
difficulté de collecte des données ;
Etape 3 : Conception et développement
d'un outil de traitement en définissant
précisément les algorithmes de calcul ;
TVO
Etape 4 : Elaboration d'une maquette de
restitution des indicateurs, définition de
la fréquence de restitution et automatisation de cette restitution en collaboration
étroite avec des utilisateurs pour une
bonne appropriation de la méthode, des
règles d'interprétation et de l'outil.
Application au bloc opératoire
du CHU de Saint-Etienne
de fonctionnement du nouveau plateau
technique sur la base d'objectifs fixés
par les consultants (TROS/TVO à 75%
et Deb /TVO à 5%).
L'informatisation des blocs n'étant pas
opérationnelle, un outil permettant de
suivre ces indicateurs doit être élaboré. Il
doit être très simple d'utilisation, opérationnel sans délai, ne pas mobiliser de
moyens supplémentaires et compréhensible par tous.
Origine de la démarche
Le Projet d'Etablissement 2001-2007 du
CHU a pour objectif le regroupement de
six blocs opératoires répartis sur deux
sites. Une première étude, objectivant la
volumétrie de l'activité opératoire, permet d'élaborer une proposition de répartition des vacations. En 2008, un plan de
retour à l'équilibre budgétaire, des choix
stratégiques nouveaux conduisent l'établissement à réaliser un audit afin de
valider ces choix et de finaliser la répartition des vacations pour parachever les
organisations de travail. Dans le même
temps, le CHU participe aux opérations
de Benchmarking conduites par l'ARHRA. Les transferts des blocs étant réalisés, le Conseil de Bloc s'engage à fournir des indicateurs chiffrés permettant de
réajuster les vacations après cinq mois
Mise en place du recueil de données
Divers éléments sont pris en compte
pour l'élaboration du fichier de saisie
(demande d'un fichier intuitif et ergonomique, indicateurs à produire par spécialité…).
Présentation des indicateurs de
performance
Un premier document présente l'activité
programmée (cf. tableau P.7). La mise
en forme utilisée s'appuie sur des
concepts de management visuel
empruntés au Lean Management,
offrant une interprétation rapide et sans
erreur des principaux indicateurs de performance.
Un deuxième document présente l'activité d'urgence. Il propose une répartition
NOM : Temps de Vacation Offert au(x) praticien(s)
Définition : Temps compris entre l’entrée en salle du premier patient
et la sortie du dernier patient
Le temps de fermeture de la salle (en fin de journée) ou de bionettoyage
Précisions : entre la fin de la vacation du matin et le début de la vacation de l’après-midi
n’est paas compris dans le TVO
Cette notion est “orientée praticien” et correspond au temps pendant lequel
une activité financée par la T2A est possible
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N°57 mars 2010 - pages 4 à 7
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Retour d'expérience d'une démarche conduite au CHU de
Saint-Etienne (suite de la page 4)
des urgences selon un découpage
(semaine, samedi, dimanche, eux
même redécoupés en jour, première
partie de nuit, deuxième partie de nuit).
Ces formats de restitution sont alors
présentés et validés en conseil de bloc.
Les indicateurs sont ainsi communiqués
tous les mois à l'ensemble des chefs de
service et diffusés plus largement aux
équipes par un affichage dans les blocs
opératoires.
Analyses complémentaires
Certains chirurgiens ont demandé des
analyses supplémentaires (taux d'occupation en fonction du jour de la semaine,
analyse des temps entre l'entrée du
patient et l'incision).
Le cadre de bloc a souhaité mettre en
place un groupe de travail bloc stérilisation afin d'analyser l'impact des dysfonctionnements sur le bon déroulement du
programme opératoire.
Animation de la démarche
La mise en place d'un tel outil fait ressortir le rôle essentiel de l'encadrement de proximité.
La fiabilité des indicateurs repose sur la
qualité (exhaustivité et cohérence) des
données saisies. Le cadre de bloc est
garant du bon déroulement de l'action
de recueil.
Il informe sur la démarche, forme les
personnes participant au recueil et
contrôle les données saisies.
Il implique les chirurgiens dans la
démarche, en leur présentant l'intérêt de
l'objectivation. Il est également présent
pour leur expliquer les choix et les
règles de calcul des indicateurs retenus.
Evolution des pratiques
Suite à la production des premiers indicateurs, nous constatons un fort intérêt
des chirurgiens, marqué par de nombreuses questions au cadre de bloc sur
l'interprétation des indicateurs et sur les
leviers d'actions envisageables.
Les pratiques organisationnelles ont
évolué, avec notamment la déclaration à
l'avance des jours d'absence afin d'être
en capacité de " désarmer " la salle opératoire.
Perspectives et plan d'action
Après 4 mois de saisie et de production
d'indicateurs, une renégociation des
vacations a été effectuée à partir de
l'analyse des taux d'occupation et
débordements de chaque spécialité.
Ces indicateurs ont été utilisés comme
élément d'objectivation permettant la
prise de décision sur le redimensionnement des vacations. On constate également une évolution positive des préoccupations des médecins :
* plage d'une spécialité cédée à une
autre au vu des taux d'occupation respectifs ;
* commentaires sur la nécessité de limiter les débordements en travaillant sur
la diminution des temps d'inoccupation ;
* commentaires sur la nécessité de coupler les indicateurs relatifs à l'occupation
des salles à des indicateurs relatifs aux
coûts ou aux durées moyennes d'intervention.
La pérennisation et l'évolution de l'outil
de pilotage (indicateurs complémentaires au taux d'occupation des salles)
sont apparus comme une priorité.
L'accélération du plan de déploiement
de l'informatisation du bloc opératoire a
donc été décidée.
La solution logicielle retenue offre plusieurs modules (programmation du programme opératoire, activité per-opéra-
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toire, saisie des actes CCAM, pilotage et
reporting). Ce dernier module présente
un panel d'indicateurs relatifs à la qualité des données saisies et à l'analyse de
la programmation, (programmé/urgences).
Les indicateurs présentés dans l'article
seront, dans un premier temps, produits
manuellement à partir d'extractions. Un
développement spécifique sera ensuite
envisagé pour les rendre disponibles sur
le nouveau logiciel.
Conscient que le taux d'occupation ne
suffit pas pour redéfinir les vacations, le
CHU de Saint Etienne souhaite construire de nouveaux indicateurs. Il est envisagé dès à présent de travailler sur
deux grands thèmes : analyse des
temps par type d'intervention et analyse
fine des temps per-opératoires.
En conclusion :
cette démarche est un succès !
L'élaboration d'un outil simple de pilotage des blocs, nécessitant très peu de
moyens, avec une mise en place rapide,
permettant de disposer de multiples
indicateurs fiables pour une prise de
décision à échéance fixée, constitue
pour le CHU de Saint Etienne la poursuite d'une démarche d'amélioration
continue. Une étroite collaboration,
entre l'encadrement et le concepteur de
l'outil qui assure, en outre, l'appui
méthodologique, permet de faire un
véritable succès de cette démarche
(implication des personnes clés pour
une pérennisation du suivi des indicateurs).
L'efficience des blocs opératoires
devient alors une préoccupation partagée par la direction, l'encadrement
et le personnel médical.
Nadia Revuz et Francis Reymondon,
CERCLH,
Marc Bernaud, CHUSaint-Etienne
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Occupation des vacations au mois de juin 2009
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