CONCERNANT LES MEDECINS ETRANGERS
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CONCERNANT LES MEDECINS ETRANGERS
44/53, rue de la Commune de Paris 93300 AUBERVILLIERS : 01.48.11.49.30 / Fax : 01.48.11.26.79 / E-mail : [email protected] Site Internet : www.couve.fr DOSSIER ADMINISTRATIF CONCERNANT LES MEDECINS ETRANGERS NOM (de jeune fille pour les femmes mariées) :…………………...……. PHOTO OBLIGATOIRE NOM D’EPOUSE :………………………………………….…... PRENOMS : ……………………………………………………... DATE DE NAISSANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _ LIEU : ………………………………… NATIONALITE : …………………………………. SEXE : F M ADRESSE …………………………………………….………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : _ _ _ _ _ LOCALITE : ……………………………………………..……. : _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _ : 06/_ _ /_ _ /_ _ /_ _ E-MAIL : ……………………………………. @ ………………………………….……………. T.S.V.P. DIPLÔME(s) OBTENUS : Photocopie du Diplôme de Docteur en Médecine avec la traduction par un traducteur assermenté. ………………………………………………………………………………………………….. SITUATION AVANT L'ENTREE EN FORMATION Etes-vous inscrit(e) à Pôle Emploi ? Oui Non depuis quelle date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Si non, avez-vous un employeur ? - AP - HP - Hôpital public hors AP-HP OUI NON - Hôpital privé - Autres secteurs (non médical) Adresse de l'employeur : …………………………………………………………………………….. : _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _ ……………………………………………… - Avez-vous sollicité une prise en charge financière ? Si oui, laquelle ? OUI NON ………………………………………………………………………………. AUTORISATION D’EXERCER Avez-vous une autorisation d’exercer ? en tant qu’IDE Si oui date d’expiration de votre autorisation OUI NON OUI NON OUI NON /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ ou en tant qu’A.S. Comment avez-vous connu le Centre de Formation Louise Couvé ? Service Social Salons, forums Pages jaunes Internet Pôle Emploi Relation Jeudis du CFLC Autres: …………. CONDITIONS FINANCIERES EN CAS DE CANDIDATURE LIBRE Coût de la formation : 3 100 € 50 % du montant de la formation doit être acquitté dès la confirmation d’entrée en formation (non remboursable en cas de désistement même avant l’entrée en formation). Le reste dû vous sera réclamé le premier jour de votre entrée en formation. Date : ---- / ---- / 20 ---- SIGNATURE du candidat Toute formation commencée est due dans sa totalité DATE : _ _ / _ _ / 2 0 _ _ SIGNATURE : VOTRE DOSSIER DOIT COMPRENDRE : Le dossier administratif rempli (avec une photo d'identité collée impérativement sur le dossier plus deux photos récentes) La photocopie de votre Diplôme de Doctorat en Médecine avec la traduction par un traducteur assermenté L’autorisation d’exercer établie par l’A.R.S. demandée par votre employeur et/ou autorisation d’exercer établie par l’A.R.S. Un certificat de travail (dernier employeur ou actuel) La photocopie (recto-verso) de votre carte d’identité, passeport, titre de séjour qui doit être valide le jour de votre entrée en formation La photocopie de votre attestation et carte de sécurité sociale Un curriculum vitae Une enveloppe (format 22,9 x 32,4) timbrée à 3,05 € portant votre nom et adresse Trois enveloppes (format 11 x 22) timbrées à 1,25 € portant votre nom et adresse Chèque acquittant les frais de dossier : 40 € à l’ordre du C.F.L.C. (*) (les mandats et les espèces ne sont pas acceptés) TOUT DOSSIER INCOMPLET VOUS SERA RENVOYE OUVERTURE DES INSCRIPTIONS : le 30 JUIN 2016 Vous serez convoqué(e) par mail à un entretien uniquement après réception de votre dossier. RENTREE PREVUE : le 22 MAI 2017 à 9h30 (*) En cas de désistement ou d’échec du candidat, les frais de dossier ne sont pas remboursables.