GENDARMERIE NATIONALE BTPCL ST JORY Dept: HAUTE

GENDARMERIE NATIONALE
BTPCL ST JORY
OPERATION TRANQUILITE VACANCES
Dept: HAUTE GARONNE
Ville:
FICHE DE SURVEILLANCE D'UNE HABITATION
TYPE:
IDENTIFICATION DU REQUERANT
• Nom, Prénom :
• Adresse :
• Commune et code postal :
• Téléphone fixe et portable :
• DATE DE DEPART :
DATE DE RETOUR :
• Personne autorisée à entrer :
• Adresse :
• Commune et code postal :
• Téléphone fixe et portable :
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'INCIDENT
• Nom, Prénom :
• Adresse :
• Commune et code postal :
• Téléphone fixe et portable :
LIEU DE CONTACT EN VOTRE ABSENCE
• Nom, Prénom :
• Adresse :
• Commune et code postal :
• Téléphone fixe et portable :
OBSERVATIONS PARTICULIERES
• Volets fermés pendant l'absence, alarme, animaux, autres :
• Code d'entrée :
• Société de télésurveillance :
Nom :
Adresse :
Téléphone :
J'autorise
Je n'autorise pas
La Gendarmerie a pénétrer sur ma propriété pour y faire le tour pendant sa ronde et éventuellement à l'intérieur de
l'habitation dès la constatation d'un fait.
Je soussigné(e) .............................................................. reconnais que la présente demande n'engage en aucune
manière ni la responsabilité de la ville ni celle de la GENDARMERIE en cas de cambriolage, d'intrusion ou d'incidents
divers. Cette opération est effectuée gratuitement par la GENDARMERIE.
SIGNATURE :