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Samsung TV SUHD promotion – Coffret Xbox ou un cashback jusqu’à 500€ (1/2) Formulaire d’enregistrement TV SUHD Période promotionnelle : 29 novembre 2016 jusqu’à 31 décembre 2016 inclus Envoyez le formulaire d'inscription complété accompagné d’une copie du bon d’achat et le code-barres original avec le numéro de série figurant sur l’emballage au plus tard le 7 janvier 2017 (cachet de la poste faisant foi) à l'adresse mentionnée ci-dessous : Promotion Samsung TV SUHD- Coffret Xbox ou Cashback [16-0537] Boîte Postale 47 3620 Lanaken Belgique Titre: Monsieur Madame Prénom: * ___________________________________________________________________________ Nom: * ___________________________________________________________________________ Date de naissance: * ___________________________________________________________________________ Adresse e-mail:* ___________________________________________________________________________ Adresse: * ___________________________________________________________________________ Numéro: * ___________________________________________________________________________ Code postal:* ___________________________________________________________________________ Ville/Commune: * ___________________________________________________________________________ Pays: * ___________________________________________________________________________ Numéro de téléphone:* _____________________________________ GSM: _________________________________ IBAN: * ___________________________________________________________________________ IBAN (International Bank Account Number) est un numéro international de compte bancaire. Vous pouvez trouver votre IBAN sur votre relevé de compte bancaire ou votre environnement bancaire sur Internet. Produit acheté:* Samsung TV SUHD UE88KS9800 UE78KS9500 UE78KS9000 UE75KS8000 UE65KS9500 UE65KS9000 UE65KS8000 UE65KS7500 UE65KS7000 UE60KS7000 UE55KS9000 UE55KS8000 UE55KS7500 UE55KS7000 UE49KS9000 UE49KS8000 UE49KS7500 UE49KS7000 Numéro de série figurant sur l’emballage :* _____________________________________________________________ Le numéro de série est une combinaison de 14 chiffres, numéros et lettres qui suivent les lettres S/N. Par exemple : S/N : A0KLC90B602115. (* Champs obligatoires) Samsung TV SUHD promotion – Coffret Xbox ou un cashback jusqu’à 500€ (2/2) Formulaire d’enregistrement TV SUHD Période promotionnelle : 29 novembre 2016 jusqu’à 31 décembre 2016 inclus Le produit a été acheté: Date d’achat:* __________________________________________________________________ Emplacement du revendeur:*__________________________________________________________________ Nom du magasin:* __________________________________________________________________ Cette promotion est uniquement valable si vous avez acheté le modèle en promotion du téléviseur Samsung en Belgique ou au Luxembourg et dans l'un des magasins participants. Vous trouverez la liste des magasins participants sur la page promotionnelle sous le lien suivant : www.samsung.com/be_fr/promotions. Samsung n'est pas responsable de la disponibilité des modèles promotionnels dans les magasins participants. J’accepte les Termes et Conditions de cette promotion.* Oui, je souhaite d’être tenu au courant des promotions et des nouvelles produits Samsung par e-mail. Date & signature: * (* Champs obligatoires)