bulletin d`inscription jeune

Formulaire Jeunes
Issy Triathlon – Stage Pâques 2016
FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LES JEUNES
STAGE DE TRIATHLON – AVRIL 2016
ISSY TRIATHLON
 Stage du samedi matin 23 avril au samedi midi 30 avril 2016 au Domaine de Chaussy à Lagorce (Ardèche).
 Tarif JEUNES : 360 € tout inclus
Ce tarif comprend:
- la pension complète en mobil-home du samedi 23/04 au soir au samedi 30/04 midi inclus,
- le transport des vélos entre Issy et le Domaine de Chaussy par camion (loués par le club),
- l'encadrement et le coaching des séances par des entraîneurs diplômés,
- le transport A/R en TGV (Paris-Montélimar) et car (Montélimar - Domaine de Chaussy).
JEUNE
Nom - Prénom
Date de naissance
Adresse
N° Licence
N° de SS
 Portable
RESPONSABLE LEGAL DE L’ENFANT
Nom – Prénom
 Portable
Mère :
Père :
Travail
Mère :
Père :
Antécédents
médicaux
Allergies
connues
Traitement(s) en cas
d’allergie
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Formulaire Jeunes
Issy Triathlon – Stage Pâques 2016
IMPORTANT : En ma qualité de responsable légal de l’enfant :
-
Je l’autorise à participer au stage du 23 avril au 30 avril 2016 au Domaine de Chaussy à Lagorce en
Ardèche, soit 8 jours et 7 nuits
-
Je m’engage à rembourser les frais de transport en cas d’annulation de l’aller et/ou du retour du voyage,
moins de 40 jours avant la date du départ en stage.
-
Je joins les photocopies des pages vaccins de son carnet de santé.
-
J’autorise qu’il soit transporté à l’hôpital, et qu’une intervention chirurgicale soit pratiquée si nécessaire.
-
Je pense à lui prévoir un pique nique + un goûter pour le 1 jour de stage.
-
Je l’avertis que lui seul est responsable des objets « précieux » qu’il prendra la décision d’emmener sur
place (Téléphone, bijoux, appareil photo…)
-
Je m’occupe de vérifier le bon fonctionnement de son vélo et son matériel de réparation avant le départ
pour le stage.
-
Je m’assure d’avoir mis dans son sac un drap housse pour matelas 90 cm, une taie d’oreiller ainsi
qu’un sac de couchage ou ensemble de draps (coussin et couverture fournis sur place)
-
J’insiste auprès de lui qu’il devra suivre toutes les règles de vie énoncées en début de stage, qu’il
devra avoir un comportement exemplaire tout au long du stage et qu’il devra participer très
activement au nettoyage de fin de stage. En cas de non-respect des règles, il pourra être exclu du
stage et il vous sera demandé de venir le chercher.
-
Je le préviens que dans le cas d’une éventuelle dégradation de sa part, le chèque de caution de 50€
sera encaissé et des frais supplémentaires pourront vous être demandés si nécessaire.
er

Afin de valider l’inscription de votre enfant, merci de joindre au présent formulaire :
o un ou plusieurs chèques (3 maximum) pour un montant total de 360 €,
o un chèque de caution de 50 €,
tous à l’ordre d’Issy Triathlon. Dans le cas d’un paiement en plusieurs fois, les dates
d’encaissement seront début avril, début mai et début juin.

Le paiement par chèques vacances ou coupons sport ANCV est possible.

Le nombre de places est limité.
Date limite d’inscription : le 29 février 2016 (fiche complète avec chèques)
Les inscriptions seront prises lors de l’Assemblée Générale du 28/11/2015. Le dossier d’inscription
complet (fiche(s) remplie(s) et chèques) est à remettre à Alain MARION. Si vous ne pouvez pas être présent,
donnez votre dossier à quelqu’un qui y sera, ou à un entraîneur.
Pour des précisions sur l’organisation, Alain Marion se tient à votre disposition par e-mail
[email protected], par téléphone au 06 22 35 33 95, ou visitez le site http://www.issytriathlon.com/stage/
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Signature
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