Declaration of a Common-Law Union (French Version) (Word

Service correctionnel
Canada
Correctional Service
Canada
PROTÉGÉ
B
UNE FOIS REMPLI
NOTA: Document de référence – DC 710-8
CLASSER AU DOSSIER
DÉCLARATION D’UNE UNION DE FAIT

Original =
Dossier VC délinquant
et
Nom du (de la) détenu(e) (en lettres moulées)
Nom du (de la) conjoint(e) (en lettres moulées)
Je soussigné(e),
, de
Nom du (de la) détenu(e) (en lettres moulées)
déclare par la présente être âgé(e) de
Établissement
ans et avoir établi une union de fait avec
Âge
telle que définie par le Service correctionnel du Canada.
Nom du (de la) conjoint(e) (en lettres moulées)
Je soussigné(e),
, domicilié(e) au
Nom du (de la) conjoint(e) (en lettres moulées)
Adresse complète
déclare par la présente être âgé(e) d'au moins 18 ans et avoir établi une union de fait avec
conformément à la définition donnée ci-après.
Nom du (de la) détenu(e) (en lettres moulées)

Signature du (de la) détenu(e)
Date (AAAA-MM-JJ)

Signature du (de la) conjointe(e)

Nom du (de la) témoin (en lettres moulées)
Signature du (de la) témoin
CONJOINT DE FAIT - DÉFINITION
Par conjoint de fait, on entend une personne qui, au moment de l’incarcération du (de la) détenu(e), habitait avec lui
(elle) dans une relation conjugale depuis au moins un an.
C’est au (à la) détenu(e) et/ou à son visiteur de fournir la preuve que la situation décrite ci-dessus a existé pendant un
an avant l’incarcération.
Les détenu(e)s qui déclarent une union de fait et qui désirent recevoir la visite de leur conjoint(e) de fait doivent remplir
le présent formulaire.
Les détenu(e)s marié(e)s qui ont établi une union de fait avec une autre personne seront autorisé(e)s à recevoir la
visite de ce(tte) dernier(ère), si cette visite est recommandée par l'équipe de gestion des cas et approuvée par le
directeur de l'établissement.
CSC/SCC 0530F (R-2012-06)
(Version Word & PDF)
See CSC/SCC 0530E for English version
Les renseignements personnels seront protégés en vertu de la
Loi sur la protection des renseignements personnels et seront
versés au Fichier de renseignements personnels SCC/080.
DISTRIBUTION

Copie
ALC