stage judo - Alliance Judo Toulois

Alliance
Judo
Toulois
STAGE JUDO
19 et 20 décembre 2016
Gymnase Maitrepierre
Rue de champagne
54200 TOUL
Horaires 9 h – 17 h
Accueil dès 8 h 15
Jusqu'à 17 h 30
Enfants nés en 2009 / 2008 / 2007
Technique debout / sol
Sports Collectifs
Arbitrage
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Ouvert à
Judo Randori
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Jeux
Equipements nécessaires
Kimono / Jogging / 1 tee shirt
1 paire de basket / bouteille d’eau
Casquette / K-way
Le repas de midi et 1 goûter
Encadrement du stage
Jérémy PITZ – DEJEPS Judo
Autres intervenants en fonction du
nombre d'inscrits
Tarifs du stage
Mercredi : 16 €, Jeudi : 16 €
Pass 2 jours 30 €
Tarifs pour les Licenciés
hors VSE
Pass 2 jours 25 €
Mercredi 14 €, Jeudi : 14 €
Inscriptions avant le 17 décembre 2016
Alliance Judo Toulois
9A Rue de Verdun - 54200 TOUL
O6 71 40 79 66 – [email protected]
www.ajt54.fr
Alliance
Judo
Toulois
STAGE JUDO
20 et 21 décembre 2016
Dossier d'inscription à rendre avant le 17 décembre 2016
Nom Prénom de l'enfant : _______________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________ - n° de licence : ___________________
Adresse : _____________________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : _________________________________________
Club d’appartenance : ____________________________________________________
Représentants Légaux
Mme / Mr _____________________________________________________________
Tel (mobile) : ____ / ____ / ____ / ____ / ____ - Tel (mobile) : ____ / ____ / ____ / ____ / ____
Autorisation Parentale
autorise mon enfant à participer aux
journées d’entraînements organisées par
l'Alliance Judo Toulois
[ ] mardi 20 décembre 2016
[ ] mercredi 21 décembre 2016
(cochez la ou les cases correspondantes)
Je soussigné, autorise mon enfant à être transporté dans le véhicule personnel d'un des parents
désignés par l'association pour les déplacements liés à ces activités.
Droit à l'image
Lors des stages organisés par l’AJT, l’image et la voix du stagiaire, sont susceptibles d’être captées par tous moyens vidéo ou
photographique,
[ ] j'autorise
/ je n'autorise pas [ ]
l’AJT à procéder à ces captations d’image et de voix et à utiliser et diffuser, pour la promotion de la discipline pratiquée,
les images et la voix ainsi captées, sur tous supports de communication audiovisuels quels qu’ils soient et notamment :
site Internet du club, diffusion vidéo, journaux, etc. Cette autorisation est consentie pour la promotion de l’association à
titre gratuit pour une durée de 70 ans et vaut pour le monde entier.
Fiche sanitaire
de liaison
(disponible sur le site du club)
[ ] AJT
[ ] Extérieurs
[ ] Déjà transmise (pas de modifications à apporter
[ ] Déjà transmise (souhaite apporter des modifications
[ ] Jointe au présent dossier (1er stage pour la saison en cours
[ ] Jour 1
[ ] Jour 2
Cadre réservé
[ ] Pass 2 jours
_____________
[ ] chq n° : _____________ / [ ] espèces / [ ] Autre : ___________
Alliance Judo Toulois
9A Rue de Verdun - 54200 TOUL
O6 71 40 79 66 – [email protected]
Date ___ /___ / _____
Signature
« lu et approuvé »
www.ajt54.fr