La gestion des évènements indésirables La gestion

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La gestion des évènements indésirables La gestion
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Direction de la qualité
du Centre Hospitalier
Jacques-Lacarin - VICHY
�Octobre 2013
�
La gestion des évènements indésirables
La gestion des évènements indésirables s’intègre dans la
politique globale de gestion des risques associés aux soins
de l’établissement. Le retour des évènements permet de
mettre en place un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et d’améliorer le niveau de
culture de la sécurité des professionnels.
La majorité des évènements indésirables résulte le plus
souvent d’une défaillance de l’organisation, de plusieurs
ruptures de sécurité dans la chaine de processus et peut
rarement être attribué à la conduite d’un professionnel
de santé.
L’inquiet
Afin de dédramatiser la déclaration du risque et d’inciter
les professionnels à déclarer
leurs incidents, l’établissement s’engage au travers d’une charte de signalement des évènements indésirables à ne pas entamer de procédure disciplinaire
à l’encontre d’un agent ayant signalé un évènement. Cette charte
signée par le Directeur de l’établissement, le Président de la CME
et la Directrice des soins est disponible dans tous les services.
La déclaration des risques au travers de la fiche d’évènements
indésirables : Pour simplifier la déclaration du risque pour les
professionnels, la fiche d’évènements indésirables de QUALIOS
devient l’élément central de la déclaration. Elle intègre les
vigilances, les déclarations de chutes, les accidents de travail...
Le méfiant
Le circuit de la déclaration : L’évènement est transmis au service qualité
qui analyse la déclaration. Une cellule
de coordination des évènements indésirables est réunie une fois
par semaine. Elle est chargée d’une première analyse de la
déclaration, de l’envoi à un vigilant pour traitement ou de la
proposer au CREX (Comité de Retour d’EXpérience évènements
indésirables) qui choisira ou non de traiter l’évènement.
Le confiant
Le devenir : Après analyse de l’évènement par un
vigilant ou le CREX évènements indésirables, une
ou plusieurs actions peuvent être proposées et mises en place.
Elles alimentent un plan d’actions suivi par la cellule de coordination des évènements indésirables.
Enfin, un retour est fait auprès du cadre du déclarant de façon à
l’informer du suivi de la fiche qu’il a réalisée. Cette fonctionnalité
est mise en œuvre depuis début octobre avec la dernière modification de la fiche d’évènement indésirable dans QUALIOS. Le cadre est chargé de l’information du déclarant et /ou de son équipe.
Deux procédures particulières :
La gestion de crise
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La crise correspond à une situation exceptionnelle qui vient per-
turber le fonctionnement habituel de l’établissement et entraîne
une situation de risque justifiant la mise en œuvre de mesures
immédiates. Les conséquences de la crise sont dépendantes des
modalités de réaction. S’il n’est pas possible de prévoir la nature
et la forme de la crise, il est possible de se préparer à vivre une
crise en définissant l’organisation à mettre en place, le circuit des
alertes, de communication…
Cette organisation vient en complément de la gestion des risques
et des plans réglementaires (plan blanc, canicule…). Cette procédure est désormais disponible dans QUALIOS.
��Le CREX : gestion des évènements indésirables
L’intéressé
C’est une méthode de gestion de
la sécurité des soins. Il s’agit d’un
groupe de professionnels qui se réunit chaque mois pour analyser
rétrospectivement les évènements indésirables ou risques d’évènements indésirables significatifs liés aux soins. La méthode
d’analyse retenue est la « méthode ORION ». L’ordre du jour est
systématique et comprend l’écoute des évènements du mois, le
choix d’un évènement à analyser, l’écoute de l’analyse choisie
lors du précédent CREX, le choix des actions correctives pour cet
évènement et le suivi des actions correctives pour la totalité des
évènements.
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Il est constaté une augmentation d’un peu plus de 50 % en terme d’administration de médicaments (produit, fréquence, dosage...)
Le CREX évènements indésirables a été réuni en juin dernier pour traiter une déclaration
d’évènement liée à une administration médicamenteuse.
Il est constaté une augmentation de 90 % en termes de déclarations concernant les activités
programmées, par contre, une diminution des déclarations relatives aux transmissions d'info
inter-service est notée.
Une diminution des déclarations concernant les livraisons de fournitures est constatée,
à l’inverse, il existe une augmentation des déclarations liées aux repas (problèmes de
regethermie et plateaux repas).
Directeur de la publication : Thierry GEBEL - Coordination : Thérèse DERISBOURG (directrice adjointe)
Conception réalisation : Service communication du CHJL
Impression : Philippe CAUX Service reprographie - Imprimé à 2200 exemplaires.
JACQUES-LACARIN

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