La gestion des évènements indésirables La gestion
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La gestion des évènements indésirables La gestion
13 Direction de la qualité du Centre Hospitalier Jacques-Lacarin - VICHY �Octobre 2013 � La gestion des évènements indésirables La gestion des évènements indésirables s’intègre dans la politique globale de gestion des risques associés aux soins de l’établissement. Le retour des évènements permet de mettre en place un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et d’améliorer le niveau de culture de la sécurité des professionnels. La majorité des évènements indésirables résulte le plus souvent d’une défaillance de l’organisation, de plusieurs ruptures de sécurité dans la chaine de processus et peut rarement être attribué à la conduite d’un professionnel de santé. L’inquiet Afin de dédramatiser la déclaration du risque et d’inciter les professionnels à déclarer leurs incidents, l’établissement s’engage au travers d’une charte de signalement des évènements indésirables à ne pas entamer de procédure disciplinaire à l’encontre d’un agent ayant signalé un évènement. Cette charte signée par le Directeur de l’établissement, le Président de la CME et la Directrice des soins est disponible dans tous les services. La déclaration des risques au travers de la fiche d’évènements indésirables : Pour simplifier la déclaration du risque pour les professionnels, la fiche d’évènements indésirables de QUALIOS devient l’élément central de la déclaration. Elle intègre les vigilances, les déclarations de chutes, les accidents de travail... Le méfiant Le circuit de la déclaration : L’évènement est transmis au service qualité qui analyse la déclaration. Une cellule de coordination des évènements indésirables est réunie une fois par semaine. Elle est chargée d’une première analyse de la déclaration, de l’envoi à un vigilant pour traitement ou de la proposer au CREX (Comité de Retour d’EXpérience évènements indésirables) qui choisira ou non de traiter l’évènement. Le confiant Le devenir : Après analyse de l’évènement par un vigilant ou le CREX évènements indésirables, une ou plusieurs actions peuvent être proposées et mises en place. Elles alimentent un plan d’actions suivi par la cellule de coordination des évènements indésirables. Enfin, un retour est fait auprès du cadre du déclarant de façon à l’informer du suivi de la fiche qu’il a réalisée. Cette fonctionnalité est mise en œuvre depuis début octobre avec la dernière modification de la fiche d’évènement indésirable dans QUALIOS. Le cadre est chargé de l’information du déclarant et /ou de son équipe. Deux procédures particulières : La gestion de crise �� La crise correspond à une situation exceptionnelle qui vient per- turber le fonctionnement habituel de l’établissement et entraîne une situation de risque justifiant la mise en œuvre de mesures immédiates. Les conséquences de la crise sont dépendantes des modalités de réaction. S’il n’est pas possible de prévoir la nature et la forme de la crise, il est possible de se préparer à vivre une crise en définissant l’organisation à mettre en place, le circuit des alertes, de communication… Cette organisation vient en complément de la gestion des risques et des plans réglementaires (plan blanc, canicule…). Cette procédure est désormais disponible dans QUALIOS. ��Le CREX : gestion des évènements indésirables L’intéressé C’est une méthode de gestion de la sécurité des soins. Il s’agit d’un groupe de professionnels qui se réunit chaque mois pour analyser rétrospectivement les évènements indésirables ou risques d’évènements indésirables significatifs liés aux soins. La méthode d’analyse retenue est la « méthode ORION ». L’ordre du jour est systématique et comprend l’écoute des évènements du mois, le choix d’un évènement à analyser, l’écoute de l’analyse choisie lors du précédent CREX, le choix des actions correctives pour cet évènement et le suivi des actions correctives pour la totalité des évènements. ���������� ���� ������������������ ������������������ �������������������������������� �������������������������� ������������������������������� ��������������������������� �������������������������� ��������������������������� ������������������������� ������������������������������ ���������������������������� ������������������������������ ���������������������� ������������������������������ ������������������������� ������������������������� ��������� ����������������������������� �������������������������������� ��������������������� � ���������������������������� � �������������������� ���������������������������� � ����������� �������������������������� � ��������������������� ������������������������������ ��������������������������������� ���������������������������� � �������������������������� �������������������������������� ��������������������������� � ���������������������������� � ����������������� ��������������������������������� � ����������������� ������������������������������� � ��������� ����� ���������������� ����������������� ���������������������� ������������������������� �������������������������� �������������������������� ������������������������� ������������������������� ������������������� ������������������������������������������ ����������������������������� ����������������������������������������� ������������������������������������������������ Il est constaté une augmentation d’un peu plus de 50 % en terme d’administration de médicaments (produit, fréquence, dosage...) Le CREX évènements indésirables a été réuni en juin dernier pour traiter une déclaration d’évènement liée à une administration médicamenteuse. Il est constaté une augmentation de 90 % en termes de déclarations concernant les activités programmées, par contre, une diminution des déclarations relatives aux transmissions d'info inter-service est notée. Une diminution des déclarations concernant les livraisons de fournitures est constatée, à l’inverse, il existe une augmentation des déclarations liées aux repas (problèmes de regethermie et plateaux repas). Directeur de la publication : Thierry GEBEL - Coordination : Thérèse DERISBOURG (directrice adjointe) Conception réalisation : Service communication du CHJL Impression : Philippe CAUX Service reprographie - Imprimé à 2200 exemplaires. JACQUES-LACARIN