Formulaire pour la demande d`une nouvelle autorisation de pompage

Organisme Unique de Gestion Collective
du bassin Tarn
Prise d'eau pour irrigation
à vocation agricole
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Demande de nouvelle autorisation de pompage
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ou
e
Demande d'augmentation
d'une autorisation de pompage
Je soussigné(e) M. / Mme ................................................................ (Nom et Prénom)
raison sociale : ..............................................................................................................
adresse : .....................................................................................................................
code postal ........................................ commune : ........................................................
N° SIRET : ......................................... N° PACAGE : ......................................................
N° de téléphone : ............................... N° portable : ......................................................
adresse électronique : ...................................................................................................
SAU totale (ha) : ................................ Surface irriguée totale (ha) : ................................
 demande l'autorisation de prélever dans :
 le cours d'eau : ...............................................................................................
 la nappe d’accompagnement du cours d'eau (puits localisé dans la basse plaine) ;
cours d'eau concerné : .........................................................................................
 en nappe profonde. Précisez la profondeur du forage : .........................................
 un plan d'eau. Précisez son volume (m3) : ..........................................................
OU
 demande l'autorisation d'augmenter mon pompage dans :
 le cours d'eau : ...............................................................................................
 la nappe d’accompagnement du cours d'eau (puits localisé dans la basse plaine) ;
cours d'eau concerné : .........................................................................................
 en nappe profonde. Précisez la profondeur du forage : .........................................
Lorsqu'il s'agit d'une augmentation d'un pompage existant :
joindre une copie de votre dernière fiche de renouvellement d'autorisation.
Si le demandeur n'est pas le propriétaire du (ou des) lieux d'implantation de la pompe ou du
puits :
nom du propriétaire : ..............................................................................
adresse du propriétaire : .........................................................................
..........................................................................
T:\p4-environnement\05A_orga_unique\OUGC_TARN\PM\PM_transitoire_2016-2017\nouv-dem-autpomp-OU_Tarn.odt
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Projet technique
(à la date de la demande d'autorisation)
Usage(s) du prélèvement :
irrigation
culture de printemps
Case
à cocher
irrigation
culture d’été
Case
à cocher
remplissage
Case
à cocherd’une retenue
si oui, indiquez le volume de la retenue (m3) :...............................
lutteàcontre
le gel
Case
cocher
autres
(à préciser).......................................................................
Case
à cocher
Pour un prélèvement pour l’irrigation
(remplir intégralement le tableau suivant) :
période
d'irrigation
étiage
(01/06/16 au
31/10/16)
et/ou
hors étiage
(01/11/16 au
31/05/17)
nom ou
n° de la parcelle
surface irriguée prévue (ha)
Ex. :
bloc 1, ...
maïs grain, 8 ha
soja, 12 ha
vigne, 2 ha
etc.
volume demandé (m3)
la demande doit être
raisonnée au plus proche des
besoins maximums de la
culture prévue
Installation du prélèvement
Lieu de l'installation du matériel de pompage ou de la prise d'eau
Lieu-dit : ......................................... Commune :..................................................
Référence de la parcelle (section et n° du lieu de pompage) : ......................................
Si connues, préciser les coordonnées géographiques en Lambert 93 du lieu de pompage
(ou des points de pompage si pompage mobile :
X : ............................... Y : ...............................
Pompe mobile : Oui
installée

Si oui, référence des autres parcelles où la pompe sera
Commune, section et n°, cours d’eau :
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Non

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Nature de la pompe




électrique
diesel
Débit prélevé : .........................................................m3/h
sur tracteur
(C'est le débit instantané qui est demandé)
prise d'eau gravitaire
S’il s’agit d’une demande d’augmentation de débit,
préciser l’ancien débit : .....................................................m3/h
Numéro de série du compteur : ...........................................................................
(si pas encore acquis, merci de le préciser ; vous devrez nous transmettre le n° dès acquisition du compteur1)
Période de prélèvement du mois de : .................... au mois de : ............................
Un volume maximal prélevable sera déterminé à partir des données précédentes.
- Avez-vous d'autres autorisations de pompage ?
Oui

Non

Si oui, combien ? ................................................................................................
Pièces à joindre IMPERATIVEMENT :
✗ En cas de demande de nouveau prélèvement :
localisation de l'exploitation et de la (des) prise(s) d'eau sur les 3 types de cartes
suivantes : (au feutre de couleur rouge si possible)
le plan
de situation au 1/25 000ème sur carte IGN ;
Case
à cocher
le registre
parcellaire graphique de votre exploitation (RPG) ;
Case
à cocher
l'extrait
de plan cadastral.
Case
à cocher
✗ Pour les demandes d’augmentation d’une autorisation existante :
la dernière
fiche de renouvellement de l’autorisation.
Case
à cocher
Fait à ............................................., le ......................................
(Signature)
1
L'installation doit être équipée d'un compteur volumétrique (arrêtés du 11/09/2003 fixant les prescriptions
générales applicables aux prélèvements soumis à déclaration et à autorisation). En cas d'absence de compteur,
l'autorisation pourra être refusée par la Préfecture concernée.
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Tous les dossiers
de demande d'autorisation de pompage
sont à retourner complets2
à l'adresse suivante :
Organisme Unique du sous-bassin Tarn
Chambre d'Agriculture du Tarn
96, rue des Agriculteurs - BP 89
81003 ALBI Cedex
vous pouvez également scanner le tout
et l'envoyer à l'adresse électronique suivante :
[email protected]
Date limite de dépôt des dossiers :
27 novembre 20153
Ce document a été
rédigé avec la
participation financière
de l'Agence de l'eau
Adour-Garonne
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3
Toute demande incomplète vous sera retournée
Toute demande déposée au delà de cette date sera traitée au cas par cas par la Préfecture concernée
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