HAVA-chirORL pédiatrie

ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE ET CHIRURGIE
ORL CHEZ L’ENFANT
Docteur LOPEZ Carlos anesthésiste SAR III (Pr NOUETTE-GAULAIN)
Centre François-Xavier Michelet.
GENERALITES.
Terrain.
Chirurgie concernant tous les âges (12% des actes d’anesthésie en France).
Interventions fréquentes.
25% des actes chez l’enfant de moins de 1 an, 65% 1 à 4 ans, 30% 5 à 14 ans.
3ème place après la chirurgie orthopédique et digestive.
Amygdalectomie : 17% des actes en ORL (80000/an en France).
Interventions souvent brèves. Amygdalectomie (HA), adénoïdectomie (VA).
Interventions potentiellement vitales. Amygdalectomie.
Interventions au niveau de la tête. Conflit de lieu avec le chirurgien.
EVALUATION ET PREPARATION PREOPERATOIRES.
Bilan.
- Consultation d’anesthésie obligatoire avec feuille d’information : 95% des enfants de classe
ASA 1 ou 2.
- Bilan d’hémostase non obligatoire après interrogatoire et examen clinique soigneux (absence
d’antécédents personnels ou familiaux), mais systématique avant l’âge de la marche
(ANAES), voire avant 3 ans (conférence de consensus) : TCA, plaquettes.
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- Infection des voies aériennes supérieures (IVAS).
Elles concernent 5 à 30% des enfants surtout l’hiver. Faut-il récuser l’enfant enrhumé ?
Majoration du risque de complications respiratoires : désaturation, pauses respiratoires,
laryngospasme, bronchospasme si intubation (x 10). Mais en réalité les complications graves
sont rares. Par ailleurs les implications logistiques et économiques des reports d’interventions
sont importantes. Recommandations SFAR 2005 : report d’intervention d’au moins 3
semaines si fièvre supérieure à 38° avec signes généraux (rhinorrhée purulente), signes
spastiques bronchiques et/ou laryngite. L’IVAS est suivie d’un état d’hyper-réactivité des
VAS persistant 4 à 6 semaines après la guérison clinique. Mais difficile à évaluer si infections
banales des VAS (rhinopharyngite ou laryngite virale).
- Evaluation des enfants avec des formes graves de syndrome d’apnée du sommeil avec
obstruction (SAOS) : enfant avant 5 ans (dysmorphies faciales, hypertrophie amygdales et
VA). Signes nocturnes (ronflement, épisodes d’apnées, sommeil agité, sueurs, accès de
cyanose, cauchemars, énurésie) et signes diurnes (somnolence excessive, céphalées matinales,
difficultés scolaires). Très rarement cyanose, cœur pulmonaire chronique, retard de
croissance (retentissement cardiaque de l’obstruction). Les symptômes s’améliorent avec
l’intervention. En l’absence de critères de gravité, la prise en charge anesthésique n’est pas
modifiée.
Préparation, information.
- Dès la consultation d’anesthésie : explications claires, lien de confiance, discuter du choix
de l’induction.
- Perturbations psychologiques avec modifications comportementales : hospitalisation, anxiété
des parents, vécu de l’intervention.
Prémédication.
Non systématique et non indiquée avant 6 mois.
Hypnovel (midazolam) +++.
- Médicament de choix : effet anxiolytique et amnésiant.
- 0.3mg/kg intrarectal (canule souple) chez le petit enfant 1/2h avant intervention ou per os
sur un sucre (amer) chez le grand enfant 1h avant intervention.
- CI si SAOS et proscrire la voie IM.
- Attention aux effets paradoxaux.
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Atarax (hydroxyzine).
- 1-2mg/kg per os (sirop) 1h30 avant l’intervention.
- Indiqué si SAOS ou terrain atopique.
Atropine (sulfate d’atropine).
- Vagolytique avec effet antisécretoire utilisé chez l’enfant enrhumé (dans le passé).
- Mais effets secondaires avec sécheresse buccale, tachycardie, parfois agitation.
- Action rapide per os et retardée par voie rectale (30 min).
- Préférer si besoin l’injection IV (10-20µg/kg) au moment de l’induction (si hypertonie
vagale), pendant l’entretien (si chirurgie au laser).
- Voie SC ou IM possible en urgence.
Crème emla (lidocaïne + prilocaïne).
Anesthésie par voie locale à appliquer 1h30 avant (parfois au domicile) sur 2 sites au niveau
du bras le moins gênant pour l’enfant (dos de la main).
Accueil de l'enfant.
- Interventions programmées en début de séance opératoire.
- Sécuriser l’enfant (présence des parents, doudou).
- Vérifier le jeûne et l'autorisation d'opérer.
Préparation au bloc.
Lutter contre l’hypothermie.
Rapport surface corporelle / poids ↑ : déperdition thermique ↑.
- Réchauffer la salle et la table d’intervention.
- Couvrir l’enfant : couverture (interventions de courte durée) ou système de réchauffement
par air pulsé si chirurgie supérieure à 1h (warm touch, bair hugger), mais rare en ORL.
Penser à sa tête (importante déperdition thermique).
- Système de réchauffement des gaz inhalés.
- Réchauffer le lit avec une couverture chauffante.
Préparer le matériel de perfusion.
- Système de perfusion (purge et fixation soigneuse) : cathlons 20G, 22G, 24G / pompe, SE,
dial-a-flow selon l’âge.
- Solutés de perfusion (flacon inférieur à 500 ml) : B 63 ou RL glucosé à 2.75% (nourrisson),
B 66 ou RL glucosé à 1% (enfant plus grand).
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Préparer les drogues.
- Préparation systématique de l’atropine avec diprivan et célocurine disponibles.
- Dilutions avec du sérum physiologique à adapter au poids de l’enfant (risque d’hypoosmolarité et d’intoxication à l’eau avec les sérums glucosés sans électrolytes).
Préparer le matériel d’aspiration.
- Vérifier le branchement et le bon fonctionnement.
- Sondes d’aspiration buccale et trachéale de calibre adapté à l’âge.
Préparer le respirateur.
- Tuyaux adaptés au poids de l’enfant (< ou non à 20kg).
- Idem pour les filtres anti-microbiens.
- Réglage des paramètres et des alarmes du respirateur avant l’induction.
Préparer le matériel de ventilation.
- Masques et canules oropharyngées de différentes tailles.
- Sondes d’intubation dont le calibre est déterminé par des abaques, (âge années + 16) / 4 (ou
taille du petit doigt). Avoir à disposition en plus, la sonde de calibre supérieur et inférieur.
- ML dont la taille dépend du poids de l’enfant.
- Ballon et valve adaptés à l’enfant.
- Laryngoscope avec lames droites et courbes, jeu de pince de Magill (adulte, enfant), jeu de
mandrins atraumatiques, seringue pour gonflage du ballonnet, système de fixation.
Monitorage complet.
- Hémodynamique : scope, PNI (brassard adapté), stéthoscope précordial.
- Respiratoire : SpO2 (capteur adapté), CO2 expiré.
- Thermique : systématique chez le nourrisson ou pour des interventions longues.
INDUCTION.
Généralités.
-Dans le calme (éviter stimuli sonores et visuels) avec +/- de la musique.
-Par l’intermédiaire du circuit machine si possible (humidification, monitorage en continu des
paramètres de la ventilation, moins de pollution).
- Préoxygénation en O2 pur.
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Par inhalation au masque.
80% des enfants en âge préscolaire avec masque transparent et parfumé.
Sévorane (sévoflurane) +++. Halogéné de référence.
- Concentration d’emblée à 6% (O2 pur ou mélange O2-N2O).
- Meilleure stabilité hémodynamique, moins de laryngospasme.
- Problème des crises épileptiformes mais peu fréquentes chez l’enfant (hypercapnie,
prémédication).
Par induction IV.
Indication.
- Technique de choix si enfant à risque d’obstruction.
- Penser à appliquer suffisamment tôt emla (domicile).
- Diprivan (propofol) : 3.5-5mg/kg, CI avant 1 mois.
A part.
- Nesdonal (thiopental) : 5-6mg/kg IV, pour induction à séquence rapide.
- Hypnomidate (étomidate) : 0.3-0.6mg/kg IV, CI avant 2 ans.
- Kétamine (kétalar) : 2mg/kg IV (voie IM ou rectale possible).
Place du protoxyde d’azote.
- Pour : réduction de la phase d’agitation, effet analgésique.
- Contre : responsable de NVPO.
Pose de la VVP et protection des VAS.
- Dès que l’enfant est endormi (après la phase d’agitation).
- Si ML : attendre le stade 3 de Guedel (yeux en position centrale) pour le poser.
- Si IOT : faire le morphinique IV et attendre son délai d’action. L’enfant étant en apnée,
effectuer une ventilation assistée puis IOT.
Les morphiniques.
- Sufenta (sufentanil) : 0.2 à 0.3µg/kg (action en 5-6min).
Moindre accumulation, moins d’effets secondaires, analgésie plus prolongée.
Morphinique de choix lors de l’amygdalectomie.
- Fentanyl (fentanyl) : 2 à 3µg/kg (action en 4-5min).
- Rapifen (alfentanil) : 20 à 40µg/kg (action en 90sec).
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- Ultiva (rémifentanil) : à partir de 1an (faire dilution à 25µ/cc).
Indications des curares.
Le monitorage des curares doit être systématique.
Estomac plein.
Célocurine (suxaméthonium) pour induction à séquence rapide (thiopental, célocurine et
manœuvre de Sellick) : 1.5mg/kg IVD, 4mg/kg IM en l’absence de VVP (action plus tardive
3-4min et plus longue 20-25min).
Mais attention aux rares myopathies méconnues chez l’enfant de moins de 5 ans : risque
d’hyperthermie maligne (HTM).
Chirurgie au laser ou bronchoscopie.
- Tracrium (atracurium) : 0.5mg/kg.
- Norcuron (vécuronium) : 0.1mg/kg.
- Esméron (rocuronium) : 0.6mg/kg.
- Nimbex (cisatracurium) : 0.1-0.15mg/kg.
Protection des VAS : sonde d’intubation ou masque laryngé.
Indications de l'IOT.
- Sonde armée ou préformée si chirurgie endobuccale, nasale ou avec mobilisation de la tête.
- Sinon sonde classique si intervention longue.
- VVP systématique.
- Adapter la taille des sondes en fonction de l’âge.
Indications du ML.
- ML armé si chirurgie endobuccale ou nasale (plus souple, de plus petit diamètre, risque de
coudure et d’écrasement diminué).
- Peu recommandé si durée d'intervention supérieure à 1h30 voire 2h.
- VVP recommandée (comme pour toute AG).
- Adapter la taille du ML en fonction du poids (si fuite, choisir un ML de taille supérieure).
Inconvénients.
→
Difficultés d’insertion et déplacement possible (rare), sensible aux variations du
niveau d’anesthésie.
→
Importance du contrôle de la capnographie et des pressions notamment inspiratoires
(↑ si allègement de l'anesthésie par fermeture des CV avec risque d'hypoventilation).
Avantages.
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→
Insertion moins réflexogène que l’IOT.
→ Au
moment du réveil :
- moins de complications (toux, désaturation, laryngospasme).
- meilleur contrôle des VAS car laissé en place jusqu’à la récupération complète des
réflexes de protection laryngée et de déglutition.
- recommandé chez l’enfant enrhumé.
Fixation soigneuse.
- Au niveau de la lèvre inférieure en position médiane fixée sur le maxillaire inférieur
(chirurgie endobuccale ou nasale).
- Sinon au niveau du maxillaire supérieur du côté non opéré.
Auscultation.
- Ballonnet gonflé sous contrôle de la pression.
- Auscultation soigneuse des 2 champs pulmonaires à effectuer avant et après fixation, mais
aussi après mise en place de l’ouvre-bouche (HA et VA) et après toute mobilisation de la tête.
Vérifier ensuite la position de l’enfant, les points d’appui et la fermeture oculaire.
ENTRETIEN.
Mélange 50% O2-50% air (ou 50% O2-50% N2O).
Si induction au sévoflurane : poursuivre avec sévoflurane 2.5-3%.
Si induction IV : poursuivre avec diprivan (10-15mg/kg) ou avec sévoflurane.
Les concentrations d’halogénés sont souvent augmentées en l’absence de morphinique : à
adapter à l’état hémodynamique et à la clinique.
APPORTS HYDROELECTROLYTIQUES.
Jeûne.
- Apport de liquide clair jusqu’à 3h avant l’anesthésie (10ml/kg).
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- A jeun pour les solides ou le lait. Après 6mois : 6h, avant 6mois : 3h (lait maternel), 4h
(lait).
Accès veineux.
2 intérêts : remplissage et analgésie.
Apports hydro-électrolytiques.
- La 1ère heure : 25ml/kg avant 4ans et 15ml/kg après 4 ans.
- Les heures suivantes (rare en ORL) : 6ml/kg/h si traumatisme minime, 8ml/kg/h si
traumatisme moyen, 10ml/kg/h si traumatisme majeur.
- Puis apports de base horaire jusqu’à la reprise alimentaire : règles des 421 (petit et grand
enfant).
ANESTHESIE EN ORL PEDIATRIQUE.
Amygdalectomie ou ablation des amygdales palatines.
Risques per-opératoires.
- Saignement (organes lymphoïdes richement vascularisés par réseau carotidien externe).
- Respiratoire (désaturation, pauses respiratoires, laryngo ou bronchospasme, inhalation car
zone située au carrefour de la respiration et de la déglutition).
- TDR (zone très réflexogène, favorisés par l’hypoxie et l’hypercapnie).
-NVPO.
Impératifs anesthésiques.
- AG profonde avec protection des VAS.
- Prise en charge de la douleur : due aux spasmes des muscles laryngés et des piliers du voile,
à l’irritation des terminaisons nerveuses et à l’inflammation superficielle. Douleur permanente
avec des paroxysmes au moment de la déglutition, durant 8 jours en moyenne avec un
maximum les 3 premiers jours.
- Prise en charge des NVPO.
- Surveillance post-opératoire stricte.
Indications.
- Infections des VAS : amygdalite aiguë récidivante ou chronique (après 5 ans), abcès périamygdalien (phlegmon).
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- Syndrome d’apnée du sommeil avec obstruction (2/3 des indications).
Techniques anesthésiques.
- Induction réalisée au masque chez le petit enfant, éventuellement par IV chez le grand.
- Protection des VAS systématique.
→
IOT avec sonde armée ou sonde préformée (attention à l’écrasement) en position
médiane sur la lèvre inférieure, fixée soigneusement au niveau du maxillaire inférieur.
→
Eventuellement ML armé (non utilisable si technique avec SLUDER).
→ INT possible mais sans intérêt et parfois dangereuse (attention à l’adénotome).
Geste effectué sur un enfant en ventilation contrôlée en position de Rose (DD, billot sous les
épaules, tête en hyperextension, têtière abaissée, le cavum servant de réceptacle pour le sang).
Techniques opératoires.
- Amygdalectomie sous dissection (bistouri, anse froide, ciseau, LASER, coblation) : loges
amygdaliennes disséquées progressivement.
Technique plus longue, permettant le contrôle de l’hémostase et nécessitant une suspension.
Systématique chez l’enfant comme chez l’adulte depuis 2007 (HAS).
- Ablation des amygdales à la guillotine de SLUDER (en voie de disparition car technique
supprimée de la CCAM par HAS).
Adénoïdectomie ou ablation des végétations adénoïdes.
Indications.
Otites moyennes aiguës récidivantes, otites séro-muqueuses, obstruction symptomatique des
VAS (rhinopharyngites à répétition) : du petit enfant (plus rare avant 18 mois).
Techniques opératoires.
Geste court avec saignement constant mais limité.
Mise en place d’un ouvre-bouche, ablation des VA dans le cavum avec une curette puis
massage au doigt. Souvent associée à l’examen des tympans, avec +/- paracentèses et +/- ATT
(aérateur trans-tympanique). Nouvelle technique chirurgicale avec curetage sous contrôle
visuel avec miroir ou endoscope, évitant le curetage à l’aveugle.
2 techniques anesthésiques.
- Avec protection des VAS. +++
Soit mise en place d’un ML armé, l’enfant étant laissé en VS sous sévoflurane ou IOT avec
sonde armée, l’enfant étant en apnée sous sévoflurane et morphinique.
→
Pour : protection des VAS, geste chirurgical très satisfaisant.
→
Contre : longueur du geste, chirurgien gêné par ML pouvant se déplacer.
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- Sans protection des VAS.
Chirurgie sur un enfant en DD après une induction au masque facial et laissé en VS. Après la
perte du réflexe ciliaire, le geste chirurgical est effectué. En fin d’intervention, placer l’enfant
en DL et position déclive. Effectuer une aspiration soigneuse de la cavité buccale et du cavum
via les fosses nasales (résidus de VA, sang). Oxygénation réalisée avec un masque facial ou
en maintenant devant la bouche de l’enfant un débit d’O2 supérieur à 3l/min. Attention
technique ancienne de moins en moins pratiquée, nécessitant une coopération étroite entre
chirurgien et anesthésiste.
Autres interventions sur le pharynx.
- Pharyngoplastie pour fermeture de fente palatine → IOT avec sonde préformée ou armée +
packing.
- Kyste du tractus thyréoglosse (KTT) → IOT avec sonde armée.
Anesthésie pour chirurgie du nez.
Nouveau-né.
Atrésie des choanes → IOT (perforation choanale puis mise en place de sondes nasopharyngées de calibration).
Grand enfant et adolescent.
- Fracture des OPN → ML +++ ou IOT.
- Septoplastie → IOT avec sonde armée ou ML armé.
Anesthésie pour chirurgie de l’oreille.
Chirurgie de l’oreille externe.
- Actes souvent de courte durée : examen au microscope, paracentèses, mise en place d’ATT,
corps étranger, … → induction souvent réalisée au masque, puis entretien avec masque facial
ou ML sur un enfant laissé en VS.
- Otoplastie : 1h30 d’intervention avec mobilisation de la tête → IOT avec sonde armée.
Chirurgie de l’oreille moyenne et interne.
Mastoïdectomie → IOT.
Cholestéatome et implant cochléaire : interventions longues → IOT et technique de réduction
du saignement.
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Anesthésie pour endoscopie et chirurgie au LASER.
LASER.
- Indications : traitement de lésions congénitales ou acquises (laryngomalacie, papillomatose,
granulome post-intubation, sténose glottique) → induction au masque ou IV, curare
systématique (immobilité des CV), +/- atropine. Intérêt de la JVHF (ATIV) avec cathéter,
éventuellement sonde protégée avec ballonnet gonflé de sérum physiologique.
Précautions : FiO2 < 40%, pas de N2O, protection oculaire et cutanée.
Endoscopie.
- Fibroscopie → ventilation spontanée ou assistée au masque (masque fibroxy) ou ML avec
raccord en Y.
- Bronchoscopie rigide → ventilation par l’intermédiaire de l’orifice latéral.
Anesthésie en urgence.
Corps étrangers (oreilles, nez, œsophage, trachée).
→
induction au masque facial dans les 2 premiers cas.
→
IOT dans les 2 autres (avoir le matériel de trachéotomie disponible).
Saignement (après amygdalectomie).
Saignement : déglutition de sang dans l’estomac → induction à séquence rapide avec
thiopental, célocurine et +/- manœuvre de Sellick.
Toute hypovolémie doit être corrigée avant l’induction.
Saignements postopératoires souvent dus à des facteurs locaux et chirurgicaux.
Epiglottite.
Laryngite aiguë sus-glottique, enfant de 3ans, très rare → intubation en respectant la position
assise de l’enfant (risque d’arrêt respiratoire) et en maintenant une légère pression positive
(maintien de l’ouverture glottique), avec une sonde de plus petit diamètre. Présence d’un
chirurgien prêt à trachéotomiser. Antibiothérapie +++, extubation sous couvert d’une
corticothérapie et aérosol d’adrénaline.
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SSPI ET COMPLICATIONS.
Extubation ou ablation du ML.
- Précédée d’1 aspiration soigneuse du pharynx et d’1 inspiration d’O2 pur.
- Aspiration nasale si ablation des VA (débris).
- +/- vidange gastrique.
Extubation.
Au réveil complet +++, jusqu’à récupération des réflexes de protection (hémostase réalisée
par la contraction des muscles pharyngés qui accompagne le cri après extubation).
L’extubation en anesthésie profonde en VS n’est pas recommandée dans la chirurgie
endobuccale ou nasale (risque de désaturation et d’inhalation de sang).
Ablation du ML.
Retrait du ML dégonflé (car risque de dislocation aryténoïdienne, de traumatismes dentaires).
Mais l’enfant crache souvent son ML (récupération des réflexes de toux et de déglutition).
Mettre ensuite l’enfant en DL avec O2.
Complications.
Obstruction en SSPI.
- Signes : tirage inspiratoire avec balancement thoraco-abdominal.
- Evoquer : → laryngospasme.
→ œdème luette
et base de langue (dans les 1ères h).
→ œdème sous-glottique (si
→
toux rauque, notion d’intubation laborieuse).
corps étranger (VA).
- Traitement du laryngospasme :
1 approfondir l’anesthésie (si VVP, faire diprivan) avec FiO2 à 1.
2 ventiler en pression positive (attention à l’insufflation gastrique).
3 faire célocurine (attention avant 5 ans) avant l’intubation.
- Traitement de l’œdème : corticoïde, aérosol adrénaline.
Bronchospasme.
- Signes (en VS) : dyspnée expiratoire, +/- sibilants, au maximum blocpnée.
- Terrain : souvent associé à l’asthme (pathologie chronique pédiatrique la plus fréquente).
penser à l’accident anaphylactique.
- Eliminer : obstruction mécanique, laryngospasme, HTM, …
12
- Traitement : 1 approfondir l’anesthésie.
2 IOT.
3 forcer la ventilation en O2 pur avec halogéné.
4 administration locale de salbutamol.
Saignement post-opératoire après amygdalectomie (0.5 à 3%).
Primaire (80% avant la 6èmeh) mais possible jusqu’à J10 (chute escarre) : informer famille.
25% des hémorragies post-opératoires nécessitent une reprise chirurgicale : faire une
induction à séquence rapide car patient à estomac plein (de sang !).
Vomissements post-opératoires après amygdalectomie (entre 40 et 70%).
- Dexaméthasone : 0.1mg/kg, administration systématique, potentialisant l’action des sétrons
(réduction des NVPO et du délai de reprise alimentaire).
- Zophren (ondansetron) : 0.1mg/kg IVL jusqu’à 4mg max (CI avant 1 mois), en association
avec dexaméthasone.
- Droleptan (dropéridol) : 0.01 à 0.015mg/kg après 2ans, en association avec zophren.
NB : Primpéran (métoclopramide) CI avant 18ans depuis 2012.
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR.
Paracétamol.
- IV ou suppo (ou per os) : 15mg/kg x 4/j (soit 60mg/kg/j).
→
perfalgan nourrissons et enfants IV flacon 500mg/50ml (soit 10mg/ml).
→
doliprane suppo 100-150-200-300mg, efferalgan suppo 80-150-300mg.
Codéïne.
- per os : 0.5 à 1mg/kg x 4/j (à partir d’un an). → codenfan sirop (200ml/mg).
AINS. La voie IV n’a pas d’AMM chez l’enfant.
Augmentation de la fréquence des reprises chirurgicales pour saignement ?
Recommandations SFAR 2005 : ne pas utiliser AINS mais accord faible et douleur souvent
importante. Les AINS sont souvent utilisés en pratique.
→
nifluril (acide niflumique) suppo 400mg : 40mg/kg/j ou 1 suppo/10kg de poids (après
6mois).
→
voltarène (diclofénac) suppo 25mg : 2-3mg/kg/j (à partir de 16kg soit environ 4ans).
13
→
advil (ibuprofène) sirop : 30mg/kg/j (à partir de 6mois).
Tramadol : analgésique central avec effet opioïde de type µ + effet monoaminergique.
- per os : 1-2mg/kg x 3-4/j (à partir de 3ans), soit pour 10kg 4 à 8gouttes x 3-4/j.
→
topalgic sirop (100mg/ml avec 1goutte = 2.5mg).
Morphine et dérivés morphiniques.
-IV (SSPI) :
→
nubain (nalbuphine) : 0.2mg/kg x 4/j (à partir de 18mois), amp de 20mg à diluer.
→
morphine : SSPI, 0.05 à 0.1mg/kg, amp de 10mg/ml à diluer.
Antalgique de référence pour l’amygdalectomie (réduction des posologies si SAOS).
Prise en charge de la douleur dans le service pour amygdalectomie.
Bloc opératoire.
- Perfalgan 15mg/kg IV lente dès le début de l’intervention (action dès la 10èmemin et pic à
1h) si geste court, à renouveler 4h après (si VVP toujours fonctionnelle).
- Eventuellement suppo nifluril ou voltarène.
SSPI. Morphine (HA) ou nubain.
Dans le service et à domicile. Poursuivre paracétamol per os, éventuellement suppo
AINS, +/- codéïne orale ou topalgic sirop.
Conseils diététiques post-opératoires.
Amygdalectomie : reprise alimentaire à la 6ème h en raison des risques hémorragiques mais
dès la 2ème h pour les liquides clairs. Pas de régime alimentaire spécifique (alimentation
froide, liquide puis mixée durant plusieurs jours).
Autres. Infiltration de chaque pédicule amygdalien et de chaque nerf grand palantin avec
ropivacaïne après amygdalectomie mais action inconstante et de durée brève (sans action sur
les spasmes des muscles laryngés).
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CRITERES DE SORTIE.
SSPI.
Critères de sortie : score KB (Kremlin-Bicêtre).
14 items côtés de 0 à 1 : saturation, douleur, conscience, motricité, variation de PA,
température, nausées-vomissements, variation de FC, respiration, frissons, saignement
anormal, agitation, globe vésical, marbrures.
→ La sortie de SSPI n’est
autorisée que pour un score égal à 0.
Ambulatoire.
- Sortie à la 6èmeh après accord conjoint et signé du chirurgien et de l’anesthésiste.
- Enfant ASA 1 ou 2 avec environnement socio-familial adéquat.
- Enfant de plus de 3 ans sans SAOS grave.
- Pas de trouble de l’hémostase, ni de saignement.
- Déglutition correcte.
- Pas de NVPO.
- Douleur contrôlée sans recours à la voie parentérale.
- Liberté des VA.
- Température < 38°.
La sortie doit se faire accompagnée des 2 parents.
Suivi téléphonique à domicile du patient souhaitable à la 24èmeh.
CONCLUSION.
Amygdalectomie.
Protection des VAS par IOT (gold standard).
Ventilation contrôlée.
Prise en charge de la douleur et NVPO.
Risque de saignement.
Adénoïdectomie.
Protection des VAS +++ (ML ou IOT) ou non ?
Ventilation spontanée (si ML).
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BIBLIOGRAPHIE.
- Mercier C, Gouchet A, Laffon M. Anesthésie pour adénoïdectomie et amygdalectomie chez
l’enfant. Conférence d’actualisation de la SFAR. Paris : Elsevier 1999 ; p 71-87.
- El Hammar F, Cros AM. L’amygdalectomie. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la
tête et du cou. Tome I. Arnette 2003 ; p 371-87.
- Anesthésie pour amygdalectomie chez l’enfant. Conférence d’experts SFAR-ADARPEFCAROL, texte court septembre 2006.
- HAS/2006 : amygdalectomies à l’amygdalotome.
CAS CLINIQUE.
1er temps.
Anesthésie pour amygdalectomie chez un enfant de 6ans (20kg) sans antécédent.
Indication : amygdalite aiguë récidivante. Technique opératoire : dissection.
Prémédication ? Monitorage ? Induction ? Prise en charge des VAS ? Entretien ? Prise en
charge de la douleur ? Post-opératoire ?
2ème temps.
L’enfant revient dans sa chambre après 1h30 de surveillance en SSPI et sort le lendemain. La
maman ramène son enfant au 6ème jour pour un saignement buccal important présent depuis
quelques heures (au début minime puis important). L’opérateur décide d’une reprise
chirurgicale pour hémostase. CAT anesthésique ?
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REPONSE CAS CLINIQUE.
1er temps.
Prémédication. Hypnovel : 7mg intrarectal.
Monitorage. Cf cours.
Induction.
- Vérifier le jeûne et l’autorisation d’opérer.
- Induction au masque avec du sévorane à 6% et en O2 pur (circuit machine). Après la phase
d’agitation, poser la VVP avec du B66 (300ml à faire passer sur la 1èreh). Injecter le
morphinique, sufenta 7µg IVL. Ventilation contrôlée.
Prise en charge des VAS.
- IOT avec une sonde armée n°5 puis gonflement du ballonnet.
- Vérifier la présence d’une courbe de capnographie puis auscultation. Fixation soigneuse en
position médiane sur la lèvre au niveau du maxillaire inférieur. Nouvelle auscultation.
Entretien. Sévorane 2 à 2.5%. Mélange 50% O2-50% air.
Prise en charge des NVPO. Dexaméthasone 2mg IV lente.
Prise en charge de la douleur. Perfalgan 300mg IV lente + suppo voltarène 25mg.
- Extubation : cf cours.
- Douleur : morphine 1 à 2mg IVL ou nubain 4mg perfusette.
- NVPO : zophren 2mg IVL si besoin.
2ème temps.
CAT anesthésique de la reprise chirurgicale pour hémostase.
- Autorisation d’opérer, salle d’intervention vérifiée (aspiration +++).
- Poser la VVP (contention de l’enfant) et compenser toute hypovolémie (RL, NaCl voire
macromolécules).
- Préoxygénation soigneuse en O2 pur.
- Induction à séquence rapide : thiopental 100mg IVL + célocurine 30mg IVL +/- manœuvre
de Sellick. Attendre 1min sans ventiler l’enfant.
- IOT avec une sonde armée n°5 et gonfler le ballonnet. Vérifier la présence d’une courbe de
capnographie puis auscultation. Fixation puis de nouveau auscultation. Faire le morphinique
(sufenta 7µg IVL).
Aspiration buccale parfois nécessaire avant l’intubation.
- Penser aux antalgiques.
- Aspiration gastrique avant le réveil.
- Extubation de l’enfant complètement réveillé.
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