fiche d`inscription audition

FICHE D’INSCRIPTION AUDITION
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
CLASSE RENTREE 2015 :
TELEPHONE :
NOM DU PARENT RESPONSABLE :
ADRESSE :
Code Postal :
VILLE :
EMAIL :
Nombre d’années de pratique de la Danse :
Nombre d’heures/semaine :
Discipline(s) pratiquée(s) :
Pièce à joindre au dossier d’inscription :
□ Frais d’inscription 10€ chèque à l’ordre d’Infludance
□ Photocopie Carte d’identité
Date et signature du parent responsable

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