AQUAGYM Saison 2016

AQUAGYM
Saison 2016
www.aquagazel.org
Lors de l'inscription, il est conseillé de lire bien attentivement les papiers fournis et à remplir (par exemple
Certificat Médical fourni avec le dossier, Tarifs Cotisation, etc.). Nous demandons à chacun de nous
fournir une adresse Internet afin de faciliter la transmission des informations et des documents.
Attention, pour être prise en compte, toute inscription nécessite un dossier complet comprenant :







Feuille de renseignements complétée et signée
Feuille « Tarifs des Cotisations » remplie
Chèque correspondant au règlement à l’ordre de Club92Cmcas
Photocopie de la carte ACTIV CCAS et votre identifiant NIA
1 photos d'identité (non nécessaire si renouvellement de l’adhésion)
Photocopie du Certificat médical de non contre indication à l’aquagym établi par
un médecin généraliste ou un médecin de sport (*)
Autorisation parentale pour les mineurs
Aucune inscription ne sera prise en compte sans l'ensemble
des documents demandés.
_________________________
(*) Note : Concernant le certificat médical, vous pouvez contacter le centre de médecine du sport de la CCAS 2, Avenue
Richerand-75010 PARIS Tel : 01.42.02.08.18.
Montant cotisation :
AQUAGYM
Saison 2016
< Photo >
Date de règlement :
Chèque(s) n° :
Banque :
Nom ...................................................................................................................... Prénom.....................................................................
Qualité : Agent – Conjoint – Enfant – Autre (*) - Membre d’une autre section Club92Cmcas (laquelle ?) : .............................................
Adresse .................................................................................... .............................................................................................................
.................................................................................................. .............................................................................................................
Code Postal .................................................. Ville.......................................................................…………………………………………..
E-mail ........................................................... ………….@ ………………………………………….. Tél Portable ......................................
E-mail ........................................................... ………….@ ………………………………………….. Tél Perso ..........................................
Né(e) le ......................................................... à : ........................................................ …………... Dépt du lieu de naissance ................
n° de CAS (obligatoire): ................................................. n° de SLV (obligatoire) : ......................n° NIA (obligatoire) : …………………..
N° téléphone travail : .................................... ............................................................. ...........................................................................
Personne à prévenir en cas d’accident (nom et téléphone): ....................................... ...........................................................................
...................................................................... ............................................................. ...........................................................................
________________________________________________________________________________________________________
AUTORISATION DES PARENTS DU PARTICIPANT MINEUR
Je soussigné(e) Père, Mère, Tuteur (*), déclare autoriser ma fille, mon fils ou mon pupille(*)
Nom : ................................................................................................... Prénom : ....................................................................
à participer aux activités organisées par la section AquaGym. En cas d’accident, j’autorise également les médecins appelés par les
responsables de la section aquagym, à prendre toutes dispositions utiles en vue de la mise en œuvre des soins qui pourraient
s’imposer.
Fait à :
Le :
Signature :
J’accepte de recevoir par mail les informations : Oui  Non 
J’ai pris connaissance du règlement intérieur de la section Club92Cmcas Aquatique : Oui  Non 
J’accepte la publication de mes photos, dans le cadre de l’aquagym, dans les publications du club : Oui 
Non 
TARIFS DES COTISATIONS

Adhésion annuelle à la sectionClub92Cmcas Aquagym :
CMCAS 92 ou CMCAS conventionnées (2) et ayants droits (3)
Enfant d’agent (à charge et à partir de 16 ans)
CMCAS non conventionnées (2) ou Extérieur
Septembre 2015 (1)
96 €
70 €
206 €
Janvier 2016
78 €
57 €
166 €

Badge d’accès à la piscine :
3€

Cotisation annuelle au Club92Cmcas :
17 €
Indiquez dans le tableau ci-dessous les différents tarifs de vos cotisations en fonction de vos "catégories" et le montant total :
Adhésion Section
Tarif
Fait à :
Badge d’accès
Cotisation Club92Cmcas
3 Euros
Le :
Signature :
(*)
Rayer les mentions inutiles
(1) L’inscription souscrite en septembre de l’année N est valide jusqu’en décembre de l’année N+1 (16 mois).
(2) CMCAS Conventionnées : Demander aux responsables de l’activité.
(3) Ayants droits : Bénéficiaires inscrits votre carte Activ.
TOTAL