Invitation Claude Routhier 2017

Invitation Claude Routhier 2017
10 au 12 février 2017 – Olympia Yvan Cournoyer, Drummondville
Formulaire d’inscription – Patinage en simple
Nom :
Date de naissance :
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(JJ / MM / AA)
Adresse :
Téléphone : (
)
No. P.C. :
Courriel :
Entraîneur :
Plus haut test de style libre réussi au 9 janvier 2017 :
Nom du club :
No P.C. du club :
Catégories STAR (65$)
Catégories STAR (75$)
Dames
Messieurs
STAR 1
STAR 2
STAR 3
Olympiques spéciaux (60$)
Programme libre niveau 1
Programme libre niveau 2
Programme libre niveau 3
Programme libre niveau 4
Programme libre niveau 5
Programme libre niveau 6
Programme libre ouvert
Dames
Messieurs
Dames
Messieurs
STAR 4, moins de 10 ans
STAR 4, moins de 13 ans
STAR 4, 13 ans et plus
STAR 5, moins de 10 ans
Dames
Dames
Messieurs
STAR 5, moins de 13 ans
STAR 5, 13 ans et plus
STAR 6
STAR 7
STAR 8
STAR 9
STAR 10
Or
Patinage Adulte (75$)
Messieurs
Bronze
Argent
Or
Maître élite
Signature du patineur ou du parent si mineur :
Signature du responsable des compétitions du club
confirmant les informations inscrites dans ce formulaire :
Le formulaire d’inscription doit être posté et oblitéré au plus tard le 9 janvier 2017.
Joindre au formulaire un chèque libellé à l’ordre de Drummondville Olympique – CPA daté au plus tard du 9 janvier 2017.
Aucun chèque daté après le 9 janvier 2017 ne sera accepté.
Des frais de 25$ seront appliqués sur les chèques sans provision.
Aucun remboursement après la date limite des inscriptions.
Les inscriptions reçues en retard seront acceptées seulement à la discrétion du représentant technique.
Poster le formulaire accompagné du paiement à :
CPA Élites sur glace Drummond – Saint-Cyrille
1380, rue Montplaisir
Drummondville (Québec) J2C 0M6
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RAPPEL : Aucun frais d’entrée à Invitation Claude Routhier 2017.