2015 © Les Entretiens de Bichat, Tou roduction même partielle est

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Orthophonie
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Rien qu'à l'odeur j'en mangerai(s)!
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Les Entretiens
d’Orthophonie
2015
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M. Haddad*, L. Marlier**
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* Orthophoniste, Paris
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MOTS-CLÉS
KEYWORDS
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Prématurité, oralité, succion-déglutition,
stimulations olfactives
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Premature birth,sucking and swallowing,
olfactory stimulations
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Sucking is a big challenge for the newborn, especially if the infant is born prematurely. This complex behavior, which
necessitates numerous oro-motoric coordinations takes place in an interactive
context and activates numerous functions:
hungry feeling, vocal expression, orientation to the mother and the breast, size of
the nipple, ingestion and digestion of milk.
If one of these functions is defective, then
all this sequence can be degraded, and an
oral disorder can appear. That’s why, in a
preventing approach, we were interested
in placing adapted stimulations to the
baby’s disposal, so that he can use it to
develop his own oral performances. This
paper examines the effectiveness of olfactory stimulations to release mouthing and
sucking movements and to prevent oral
disorders in the human premature infant.
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Pour un bébé né prématurément, téter est
un acte complexe qui nécessite la maîtrise
et la coordination de plusieurs fonctions
amenées à opérer dans un contexte d’interaction avec l’adulte : avoir faim, être
entendu, rechercher la source alimentaire,
ingérer, digérer. Si l'un des maillons de
cette chaîne est défectueux, toute la
chaîne peut se retrouver altérée et entraîner un trouble de l'oralité. C'est pourquoi,
dans nos recherches d'action préventive,
nous avons développé les « autostimulations » en mettant le bébé en situation
d'agir lui-même sur ses fonctions orales.
C'est en cherchant quelle approche choisir que l'idée est venue de s'intéresser à
l'olfaction. Si une odeur agréable a pour
effet de déclencher des mouvements de
succion, peut-on utiliser des odorants alimentaires pour stimuler les activités buccales et prévenir les troubles de l’oralité du
nouveau-né prématuré ?
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ABSTRACT
de
RÉSUMÉ
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** Chercheur au CNRS, Laboratoire d'Imagerie Icube, Strasbourg
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Etre entendu
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Se pose ici la question de la relation duelle
du nourrissage. C'est de la qualité de cette
relation que dépendra en grande partie la
réussite d'une mise au sein. Le bien être physique et psychique de la maman et du bébé
sont d'égale importance. Aussi, le regard du
psychologue ou du pédopsychiatre trouve ici
tout son intérêt. Celui de l'ostéopathe, du
kinésithérapeute, du psychomotricien et / ou
de la conseillère en lactation, participera à la
réussite du portage et de l'accordage, tant
physique que psychique, nécessaire à l'acte
de nourrissage.
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L'intérêt de la prise en charge de l'oralité du
bébé prématuré en service de néonatologie
n'est plus à démontrer. Toutefois, dans la
pratique cette prise en charge reste encore
difficile à mettre en œuvre car elle nécessite
une approche pluridisciplinaire, pas toujours
présente ou possible dans tous les hôpitaux.
L'orthophonie est partie prenante de cette
approche.
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Orthophonie
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Oralité et prématurité
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S'il faut neuf mois pour faire un bébé, il faut
aussi neuf mois pour construire son oralité.
Si bien que toute naissance avant terme
risque de mettre en danger l'acte de téter,
acte dont la maîtrise est indispensable à la
survie.
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Rechercher la source alimentaire
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Cette recherche n'est possible que lorsque
certaines fonctions sont automatisées. Plus
connues sous le nom de réflexes de survie
elles englobent notamment :
–– le réflexe de fouissement : la tête se tourne
vers le côté de la joue stimulée,
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C'est dans le dernier trimestre de la grossesse que l'activité buccale fœtale est la plus
intense. Or, la qualité de la réponse aux stimuli externes dépendra du degré de prématurité, de la qualité de l'expérience fœtale
ainsi que du vécu, plus ou moins nociceptif,
autour de la sphère orale du bébé depuis sa
naissance.
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La reconnaissance olfactive est un élément
important de la recherche du sein maternel
et de l'orientation vers la source alimentaire. L'aréole, par exemple, comporte de
nombreuses glandes (comme les glandes
de Montgomery) qui sécrètent des substances odorantes particulièrement attractives pour le nouveau-né. Toutefois si le
balisage olfactif est altéré (par l'application
de pommades, de produits cosmétiques ou
d'hygiène fortement odorants), le bébé
aura des difficultés à s'orienter vers le sein
et vers le mamelon.
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Cela paraît une évidence. Et pourtant, lorsqu'
un bébé né prématurément est alimenté par
sonde entérale deux heures sur trois, il a juste
le temps de digérer mais pas celui de ressentir
la faim. Si la durée de l'alimentation entérale,
avant les premiers essais alimentaires per os
est raccourcie dans le temps, le bébé pourra
vivre ses premières sensations de faim, encore
faut-il qu'il ne les assimile pas à une douleur
supplémentaire, comme il a pu en ressentir
tant d'autres lors de certains soins qui lui sont
prodigués. Le personnel soignant doit alors
être très vigilent et proposer le début de l'alimentation per os lors des premiers ressentis
de faim pour que le bébé fasse le lien entre
faim, alimentation et plaisir de la satiété sans
être submergé par la douleur.
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–– le réflexe de Hooker : lorsque la bouche
est stimulée, elle s'ouvre et la langue sort.
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–– le réflexe des points cardinaux : la bouche
s'oriente vers le côté stimulé,
Avoir faim
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Or, téter est un acte complexe qui nécessite
l'intégrité de 40 muscles, de 7 paires de nerfs
faciaux ainsi que la maîtrise d'un certain
nombre de fonctions et leur coordination, et
ce, dans une interaction à l'autre : avoir faim,
être entendu, rechercher la source alimentaire, ingérer, digérer. Si l'un des maillons de
cette chaîne est défectueux, c'est toute la
chaîne qui peut se trouver altérée et entraîner un trouble de l'oralité. C'est pourquoi,
lors de son bilan, l'orthophoniste doit investiguer chacun de ces domaines afin de proposer la solution la mieux adaptée.
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Orthophonie
La prise en charge orthophonique :
une double approche
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Aussi, nous avons cherché à développer les
« autostimulations » en mettant le bébé en
situation d'agir lui-même sur ses fonctions
orales. Et, c'est en cherchant quelle approche
choisir que l'idée nous est venue de nous
intéresser à l'olfaction. En effet, les expériences publiées, portant sur la réactivité
olfactive du nouveau-né, prennent en
compte comme manifestations exprimant le
contentement et l'acceptation : la détente
des muscles faciaux, le relèvement des angles
buccaux, les mouvements de léchage et de
succion. (Marlier et Al., 2007). Nous avons
donc essayé de prendre le problème dans
l'autre sens, à savoir : si une odeur agréable
a pour effet de déclencher des mouvements
de succion, ne peut-on utiliser des odorants
alimentaires comme stimulant des activités
buccales chez l'enfant prématuré ?
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Digérer
La digestion, moment de réplétion donc de
bien être, peut être perturbée par du reflux
gastro-oesophagien, des ballonnements, des
gaz, des coliques... évènements douloureux,
pouvant pousser le bébé à refuser de s'alimenter puisque c'est l'ingestion du lait qui
est à l'origine de ces douleurs. Des laits
adaptés, des postures de couchage mieux
choisies, voire des traitements médicamenteux pourront alors être proposés.
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Bien connaître à quel endroit de la chaîne se
situe le problème permet d'agir plus efficacement en s'adressant au personnel de santé
compétent.
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L'alimentation per os du prématuré commence généralement autour de 34 SA, dès
que la coordination succion-déglutition
fonctionne.
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C'est coordonner succion (dans ses deux
composantes que sont la pression et l'aspiration) déglutition et respiration. Or cette coordination est la plus longue et la plus tardive
à se mettre en place, notamment en raison
du fait que la fonction respiratoire est la dernière à être mature. Elle est efficace entre 32
et 37 semaines d'aménorrhée (SA). C'est
pour cela que le terme se définit au delà de
37 SA révolues, le bébé étant alors capable
de s'alimenter seul.
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Au vu de ce que nous avons décrit précédemment, la proposition de programmes de
stimulations tactiles autour de la sphère orale
s'appuyant sur l'activation « des réflexes de
survie » semble une bonne approche, dans
l'hypothèse où ces stimulations à réponse
motrice ou fonctionnelle entraîneraient des
coordinations nouvelles qui seront à la base
d'une bonne prise alimentaire. Toutefois, au
fil du temps et de notre pratique, nous nous
sommes aperçus que ce type de prise en
charge pouvait avoir des limites, en conduisant parfois à des sur-stimulations aboutissant à l'effet inverse de ce qui était recherché,
et nous n'étions pas sûrs que ce mode de
stimulation soit suffisant pour créer toutes
les coordinations et toutes les fonctionnalités
nécessaires à une bonne prise alimentaire.
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–– L'ouverture/fermeture alternée de la
bouche appelée également réflexe de
pression alternative, réflexe de morsure ou
réflexe de jaillissement, qui favorisera le
jaillissement du lait.
Ingérer
Si la prise en charge est orthophonique,
selon le degré de prématurité, elle pourra
être de nature préventive ou de nature curative. Tout enfant né avant le terme de 34SA
devrait pouvoir bénéficier d'un accompagnement visant à maintenir les compétences
buccales acquises in utero et développer
celles qui ne le sont pas encore afin de palier
d'éventuelles difficultés au moment des premiers essais alimentaires.
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–– La contraction de l'orbiculaire des lèvres,
qui permettra au bébé par sa fonction de
sphincter de réaliser un enserrement du
sein ou du biberon, et une occlusion buccale nécessaire à la tétée.
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Du point de vue orthophonique, les fonctions à maîtriser pour une mise en bouche
correcte seront, entre autres :
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Mettre en bouche
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Remerciements
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Un grand merci à toutes les familles et aux
enfants qui ont accepté de participer à nos
études, au personnel des services de néonatologie et de maternité de l'hôpital d'Argenteuil pour la chaleur de leur accueil et leur
collaboration, au CNRS, à l'université de
Strasbourg et à toutes les étudiantes en
orthophonie dont le travail nous permet
d'avancer dans nos recherches.
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Inclure dans les soins de développement des
stimulations olfactives adaptées, favorise la
stimulation naturelle des fonctions orales du
bébé né prématurément, aide à l'acquisition
de l'autonomie alimentaire, diminue la durée
d'hospitalisation (car l'autonomie alimentaire
est un critère majeur de sortie), et prévient le
risque de futurs troubles de l'oralité tant alimentaire que verbale. Car, n'oublions pas que
ce risque est encore deux fois plus élevé dans
la population des enfants nés prématurément
que dans la population des bébés nés à terme.
–– Enfin, dans une dernière étude, nous nous
sommes intéressés à la palette des odeurs
alimentaires qui pourraient être utilisées
en néonatologie, et avons cherché à savoir
si des odeurs familières (en particulier des
arômes déjà consommés par la mère pendant la grossesse) pouvaient renforcer les
réponses buccales de l’enfant et favoriser
le passage à une alimentation autonome.
C'est ainsi que nous avons pu construire un
programme de stimulation olfactive prenant
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Conclusion
–– Déterminer le moment le plus favorable (à
savoir avant ou pendant la prise alimentaire) pour stimuler l’enfant a fait l’objet
d’une troisième étude.
–– Dans toutes ces études, les performances
buccales des enfants prématurés ont été
recueillies à l'aide d'une tétine munie de
capteurs permettant d'enregistrer avec
précision les mouvements d'écrasement et
d'aspiration exercés sur la tétine.
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–– Deuxièmement, nous avons cherché à
savoir si l’alternance de plusieurs odeurs
alimentaires (arômes de vanille, de pomme
et de fraise présentés successivement pendant plusieurs minutes) permettait de
maintenir un niveau d’activation buccale
élevé, par comparaison à la présentation
d’un stimulus olfactif unique pendant une
durée équivalente.
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–– Tout d’abord, nous avons voulu savoir si la
présentation d’un stimulus olfactif avec un
arôme alimentaire (arômes de vanille, de
pomme, ou de fraise déposés sur un
coton-tige) pouvait déclencher une activité
de succion franche chez l’enfant prématuré et si cette activité était au moins aussi
efficace que celle déclenchée par l'odeur
du lait qui sert à alimenter l'enfant.
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Pour tenter de mieux comprendre le rôle de
l’odorat dans le développement et l’activation des mécanismes de succion, nous avons
réalisé plusieurs études auprès de grands et
très grands prématurés hospitalisés dans le
service de néonatologie de l’hôpital
d’Argenteuil.
4 - © Les Entretiens de Bichat 2015
en compte le vécu antérieur (fœtal) du bébé
en lui proposant des odorants choisis parmi
les aliments régulièrement ingérés par sa
mère pendant la grossesse. Cette approche,
qui implique les parents dans la prise en
charge de l'enfant semble tout à fait intéressante, à la fois car elle s'appuie sur les expériences préalables de l'enfant, mais aussi, car
elle est une façon de préparer l'enfant à son
futur environnement familial. Faire que ces
stimulations soient non invasives, car comme
nous l'avons dit plus haut, les odeurs
agréables ont un effet relaxant et si l'enfant
est stimulé à un moment où il est fatigué,
cela favorise son endormissement. Nous respectons alors son cycle circadien. Dans une
démarche préventive, il pourrait être également proposé à de futures mamans en
menace d'accouchement prématuré d'ingérer régulièrement quelques « aliments
cibles » dont les arômes pourraient être utilisés en cas d'accouchement avant terme pour
stimuler plus efficacement les mouvements
de succion de leur bébé et optimiser le développement d'une oralité harmonieuse.
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Les stimulations olfactives au service
de la succion
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Orthophonie
RÉFÉRENCES
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4 – Grava. S., Lucet, C. (2006) Elaboration et expérimen-
tation d'un protocole de stimulation de l'oralité chez
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1 – Adam, A., Huber, M. (2011). Action d'un programme
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du grand prématuré. Mémoire pour l'obtention du
CCO-Paris
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de stimulation olfactive sur la succion et la digestion
l'enfant très grand prématuré. Guidance parentale.
Mémoire pour l'obtention du CCO-Paris
5 – Marlier, L., Gaugler, C., Astruc, D., Messer, J. (2007).
pr
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2 – Bureau, D., Roullier-Gall, L. (2009). Impact de stimu-
La sensibilité olfactive du nouveau-né prématuré: sys-
re
lations olfactives sur la succion du nouveau-né pré-
te
tèmes chimiorécepteurs, statut fonctionnel et impli-
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ou
maturé: monotonie versus diversité. Mémoire pour
l'obtention du CCO-Paris
cations cliniques. Archives de Pédiatrie, 14, 45-53
és
6 – Mercier, B., Sorel-Montsaingeon, L. (2010) Quand
rv
3 – Carer, C., Rappaport, L. (2008). Incidence de stimula-
stimuler par l'olfaction la succion du nouveau-né pré-
né prématuré. Mémoire pour l'obtention du
CCO-Paris
maturé ?. Incidence sur la digestion. Mémoire pour
l'obtention du CCO-Paris
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tions olfactives sur l'activité de succion du nouveau-
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Absence de lien d’intérêts déclarés par l’intervenant
© Les Entretiens de Bichat 2015 - 5