Demande de remboursement de frais de déplacement

Docteur
N° de Siret
Demande de remboursement de frais de déplacement
Ne notez pas sur cette fiche les remboursements de frais annexes (Restaurant, papeterie, etc)
N° de l'Action :
FC – 201415&16
Intitulé de l'action :
Enjeux conventionnels et perspectives actuelles de la médecine libérale
Dates de l'action :
15 et 16 mars 2014
Lieu de l'action :
LILLE
MONTANT
SNCF (1)
.....................................................
AVION (2)
.....................................................
VOITURE (3)
Nombre de Km aller-retour :
(0,40 euro/Km fois X Km)
…..................................................
AUTRES (Péages, Parking, taxi) (4)
Précisez :
…..................................................
TOTAL
…..................................................
Merci de joindre les justificatifs.
Les conditions de remboursement des frais de déplacement sont détaillées au verso.
A : Lille
le : 16/03/2014
Signature du demandeur
Document à retourner, signé, à l’A2FM
10 Boulevard des Frères Vigouroux – 92140 CLAMART
Tél 0810 220 105 Télécopie 0970 626 900
CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES TRANSPORTS POUR LA REUNION
« Enjeux conventionnels et perspectives actuelles de la médecine libérale»
Des 15 et 16 mars 2014
Lieu du séminaire : Hôtel Crown Plaza 335 Boulevard de Leeds, 59777 Lille
Les frais de transports seront pris en charge à condition de l’émargement des feuilles de présence et seront
remboursés sur la base :
1) sur le tarif d’un billet de train SNCF 2ème classe + parking gare ou limité à 200 € + parking
gare en 1ère classe.
2) d’un billet d’avion (si le trajet en train excède 3h) jusqu’à 300 € (à noter que les frais d’agence
de voyages ne sont pas pris en charge) + parking aéroport jusqu’à 20 € par jour
3) pour les transports en voiture + péage, remboursement jusqu’à un seuil maximum de 200 € par
séminaire (sauf co-voiturage 200 € par voyageur avec signature de la note de frais et
justificatifs de péage de tous les présents dans la voiture)
Les frais de déplacement inférieurs à 25 € (petits trajets) ne seront pas remboursés.
Pour tout remboursement en dehors de ces cas et ces règles (problèmes de santé ou autres), prière de contacter
Dr Dominique DREUX pour accord préalable.
Cas particuliers de prise en charge pour les DOM TOM
•
depuis la Martinique sur la base de 800 € + 2 nuits d’hôtel remboursées jusqu’à 120 € par nuit
(petit déjeuner compris),
•
depuis la Guadeloupe sur la base de 800 € + 2 nuits d’hôtel remboursées jusqu’à 120 € par nuit
(petit déjeuner compris),
•
depuis la Réunion sur la base de 1 100 € + 2 nuits d’hôtel remboursée jusqu’à 120 € par nuit
(petit déjeuner compris),
Document à retourner, signé, à l’A2FM
10 Boulevard des Frères Vigouroux – 92140 CLAMART
Tél 0810 220 105 Télécopie 0970 626 900