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Éruptions cutanées sévères et ses mystères
Éruptions cutanées sévères et ses mystères! Dre Julie Lacroix MD, CMFC, FRCPC Fellow en Dermatologie Divulgation • Relations avec des intérêts commerciaux : – Subventions/soutien à la recherche : NA – Bureau des conférenciers/honoraires : NA – Frais de consultation : • Janssen Inc. - Réunion du conseil consultatif région de dermatologie – Autres : NA Objectifs d’apprentissage • Évaluer les différents types d’éruptions cutanées sévères. • Reconnaître la morphologie qui les distingue. • Définir l’investigation nécessaire et les médicaments en cause. • Référer adéquatement en dermatologie. Scénario clinique 1 Scénario clinique 1 • Dame de 45 ans • Éruption érythémateuse maculopapuleuse x 2 jours • Située au torse qui s’étend progressivement aux épaules et à l’abdomen • Prurit Scénario clinique 1 • 2 jours passés, la patiente a été prescrit Septra DS pour infection urinaire. • Aucune allergie médicamenteuse connue • 1 ans passé: traitement avec Septra DS Scénario clinique 1 • 3 semaines passés: bronchite virale et la patiente a une toux résiduelle • Aucune fièvre • Aucune dyspnée Q1: Quelle est votre approche? A. Cesser le Septra DS + Investigations B. Étiologie virale + Rassurer C. Traiter avec Cephalexin 500mg po QID x 7 jours D. Patiente doit se rendre à l’urgence Q1: Réponse A. Cesser le Septra DS + Investigations Exanthème maculo-papuleux médicamenteux • Synonymes – “Morbilliform” , “Exanthémateux” – Éruption médicamenteuse la plus commune Exanthème maculo-papuleux médicamenteux • Pathogénèse – Apparaît 7 à 14 jours suivant l’exposition – Ré-exposition: exanthème apparaît jour 1 à 3 suivant la prise médicamenteuse – Délai de disparition: 14 jours sans cicatrice ou séquelles Exanthème maculo-papuleux médicamenteux • Pathogénèse – Médicaments en cause: • • • • • Aminopenicillin Sulfonamide Céphalosporine Antiépileptique Allopurinol Exanthème maculo-papuleux médicamenteux • Clinique - Morphologie – Éruption érythémateuse maculo-papuleuse – Torse et Extremités (proximales) – Asymptomatique ou Prurigineux Exanthème maculo-papuleux médicamenteux • diagnostic différentiel – Exanthème viral – – – – – • EBV • Entérovirus • Adénovirus etc. Syndrome de choc toxique Fièvre scarlatine Kawasaki Maladie Still’s Mononucléose traité avec ampicillin, amoxil Exanthème maculo-papuleux médicamenteux • Investigations - Exclure une Toxidermie: – Fièvre, Frisson, Malaise – Progression rapide de manifestations cutanées – Examen physique • exclure adénopathie, • atteinte des muqueuses, • atteinte oculaire – Prise sanguine • formule sanguine complète avec % et numération des lignées blanches, enzymes hépatiques – Consulte en Dermatologie Exanthème maculo-papuleux médicamenteux • Traitement – Cesser médicament et l’éviter! – Traitement du prurit • Crème corticostéroide – Traiter infection urinaire avec un autre antibiotique si nécessaire – Suivi rapproché afin de surveiller l’évolution de l’éruption Scénario clinique 2 Scénario clinique 2 • Homme de 60 ans • Prodrome – Fièvre – Toux – Malaise • Éruption visage, tronc, aspect plantaire et palmaire • Exanthème “dusky” avec détachement de l’épiderme Scénario clinique 2 • 2 semaines passés, Allopurinol prescrit (goutte) • Aucune allergie médicamenteuse connue Q2: Quelle est votre approche? A. Cesser l’Allopurinol + Investigations B. Étiologie viral + Rassurer C. Traiter avec Cephalexin 500mg po QID x 7 jours D. Cesser l’Allopurinol + Patient doit se rendre à l’urgence par ambulance et consulte urgente en Dermatologie Q2: Réponse D. Cesser l’Allopurinol + Patient doit se rendre à l’urgence par ambulance et Consulte urgente en Dermatologie Décollement cutané Syndrome de Stevens-Johnson ou Nécrolyse épidermique • Pathogénèse – Prédisposition HLA • • • • HLA-B 1502 – Carbamazépine – (Asian) HLA-B 5801 – Allopurinol – (Han Chinese) HLA-B 5701 - Abacavir HLA-A 3101 – Carbamazépine (European) – Immunosuppression – VIH – Radiothérapie + antiépileptique (tumeur cérébral) – Acétyleur lent Décollement cutané Syndrome de Stevens-Johnson ou Nécrolyse épidermique • Pathogénèse – Exfoliation muco-cutanée – Apparaît 7 à 21 jours suivant l’exposition initiale ou 2 jours suivant la seconde exposition médicamenteuse – Apoptose kératinocyte qui apparâit tôt à la biopsie Décollement cutané Syndrome de Stevens-Johnson ou Nécrolyse épidermique • Pathogénèse – Médicaments en cause: • • • • • • • Allopurinol Aminopenicillin Carbamazépine Phenytoin Lamotrigine Trimethoprim-Sulfamethoxazole Piroxicam Décollement cutané Syndrome de Stevens-Johnson ou Nécrolyse épidermique • Clinique - Morphologie – Éruption érythémateuse “dusky”, violacée, lésion cible atypique, maculopapulaire – Visage, torse et extremités, aspects plantaire & palmaire Décollement cutané Syndrome de Stevens-Johnson ou Nécrolyse épidermique • Clinique- Morphologie – 90% Atteintes muqueuses • • • • 71-100% buccale 50-78% oculaire 40-63% génitale 23% respiratoire Décollement cutané Syndrome de Stevens-Johnson ou Nécrolyse épidermique • Clinique- Morphologie – Prodrome clinique qq jours avant l’éruption – Fièvre – Brûlement oculaire – Inconfort déglutition Décollement cutané Syndrome de Stevens-Johnson ou Nécrolyse épidermique • Signe clinique: – Nikolsky – Absoe-Hansen – “Scalding” Décollement cutané Syndrome de Stevens-Johnson ou Nécrolyse épidermique • Mortalité – TEN – 25-30% – SJS – 1-5% Décollement cutané Syndrome de Stevens-Johnson ou Nécrolyse épidermique • diagnostic différentiel – – – – – – Érythème polymorphe majeur “Staphylococcal scalded skin syndrome” Pustulose aiguë exanthématique généralisée Pemphigus paranéoplasique Syndrome DRESS Dermatose à IgA linéaire • Secondaire au Vancomycin – Lupus Erythematosus – Maladie Kawasaki Décollement cutané Syndrome de Stevens-Johnson ou Nécrolyse épidermique • Investigations – Biopsie cutanée – punch – SCORTEN> • Âge > 40 ans • Pouls cardiaque >120 Cancer • BSA >10% jour 1 • Urée sérique >10 • Bicarbonate s < 20 • Glucose >14 • Score 4 = 58.3% mortalité Score 5 > 90% mortalité Décollement cutané Syndrome de Stevens-Johnson ou Nécrolyse épidermique • Prise en charge – CESSER MÉDICAMENT en cause!!!! – Admission aux Soins intensifs – Consulte urgente en Dermatologie pour • Biospie cutanée • Traitement – Cyclosporine, Inhibiteur TNF alpha, Solumedrol – Traitement de soutien (Déshydratation, hypotension, tachycardie) • Pansements • Soins buccaux • Ophtalmologie pour soins oculaires • Surveiller fonction respiratoire • Gynécologie & Urologie Scénario clinique 3 Scénario clinique 3 • Homme de 24 ans • Éruption polymorphe localisée au visage et extrémités • Muqueuse non atteinte • Aucun malaise Scénario clinique 3 • 1 ère épisode • Herpès buccal noté 5 jours passés. • Acétaminophène 325mg po OD x 3 jours. Q3:Quelle est votre approche? A. Étiologie virale + Rassurer B. Cesser Acétaminophène C. Acyclovir + Examen physique + Suivi Rapproché A. Consulte urgente en Dermatologie Q3: Réponse C. Acyclovir + Examen physique + Suivi Rapproché Éruption polymorphe • Synonymes – Éruption en cible – “Erythema Multiforme” Éruption polymorphe • Pathogénèse – Réaction immunitaire dirigée au système tégumentaire – Chez un individu est prédisposé – HLA-DQw3, HLA-DRw53, HLA-Aw33 Éruption polymorphe • Pathogénèse – Apparition des lésions de 24 heures à 72 heures – Lésions fixes pour 7 jours – Durée de l’éruption = 14 jours – Aucunes séquelles cutanées – Récurrence possible – 1 à 2 fois par année Éruption polymorphe • Facteurs précipitants – 90% Infectieux – Viral – • HSV1, HSV2 • Autres: Parapoxvirus, Adenovirusetc. – Bactérien • Pneumonie à mycoplasme – Fongique • Dermatophytes Éruption polymorphe • Facteurs précipitants – Rare – Médicaments • AINS, Antibiotiques, Anti convulsants, Allopurinol – Exposition • Herbe à puce – Maladies • Maladie inflammatoire de l’intestin • Lupus erythematosus (Syndrome Rowell) • Maladie Behçet Éruption polymorphe • Morphologie – Cible typique • 3 anneaux – Érythème - Iris – Pâleur – Centre – “dusky” – Cible atypique • 2 anneaux – Distribution • Acrale • Symmétrique Éruption polymorphe • Morphologie – Muqueuses • Lèvres – Croûte séreuse • Muqueuse buccale – Vésiculobulleux – Évolution rapide – Douloureuse • Génitale – rare • Oculaire – rare Éruption polymorphe Éruption polymorphe “Mineur” Éruption polymorphe “Majeur” Visage Extrémités Visage Extrémités Atteinte des muqueuses Absent Présent Symptômes systémiques Absent Présent Progression à Nécrose épidermolytique toxique Non Non 90% Infectieux 90% Infectieux Lésions cutanées Étiologie Éruption polymorphe diagnostic différentiel • Urticaire – Zone central – normal – Lésions disparaîssent en 24 heures – Nouvelles lésions chaques jours • Éruption médicamenteuse fixe • Vasculite • Lupus érythématosus cutané sous-aiguë • PMLE ou Lucite Polymorphe • Érytheme annulaire centrifuge Urticaire Éruption polymorphe • Investigations 1. diagnostic clinique 2. Examen physique 3. Biopsie (poinçon) – optionnel 4. Prise sanguine – FSC, Enz hépatique, Crea, analyse urinaire 5. Cliché pulmonaire – Exclure Pneumonie à mycoplasme Éruption polymorphe • Traitement – Éruption polymorphe “mineur” – – – – – – – Antihistamines Corticostéroide topique si prurit Soins des muqueuses Prednisone controversé – risque d’infection Pneumonie à mycoplasme - macrolide Suivi rapproché pour évaluer l’évolution Prophylaxie à considérer • Acyclovir – Consulte en Dermatologie si le patient a un malaise généralisé ou atteinte des muqueuses ou pour confirmer le diagnostic Scénario clinique 4 Scénario clinique 4 • Homme de 37 ans • Rougeur à son visage et plis cutanées • Apparition de pustules au courant de quelques heures • Fièvre • 4 jours passés - Rx de Hyrdroxyzine pour ses allergies Q4: Quelle est votre approche? A. Cesser Hydroxyzine + Investigations + Suivi rapproché B. Psoriasis pustulaire + Rassurer + Dovobet gel C. Culture des pustules + Traiter avec Cephalexin 500mg po QID x 7 jours car infections bactériennes D. Cesser Hydroxyzine + Patient doit se rendre à l’urgence + Consulte urgente en Dermatologie Q4: Réponse D. Cesser Hydroxyzine + Patient doit se rendre à l’urgence + Consulte urgente en Dermatologie Pustulose aiguë exanthématique généralisée (PAEG) • Pathogénèse – Médicament devient un antigen – Formation de Lymphocytes T “spécifiques” au médicament – CXCL8 – attire neutrophiles dans l’épiderme Pustulose aiguë exanthématique généralisée • Pathogénèse - Médicaments en cause: – – – – – – – – Aminopenicillin Quinolone Sulfonamide Diltiazem Terbinafine Hydroxychloroquine Ketoconazole & Fluconazole Autres: • Acétaminophène, nystatin, métronidazole, doxycycline, dialyse péritoniale, hydroxyzine, allopurinol, cabamazépine Pustulose aiguë exanthématique généralisée • Pathogénèse & Morphologie – Apparaît en < 48 heures suivant l’exposition – Débute au visage et plis cutanées – Pustules non folliculaire sur une peau oedemacié et erythémateuse – Dissémination de l’éruption en quelques heures – Résolution avec désquamations Pustulose aiguë exanthématique généralisée • Pathogénèse & Morphologie – Fièvre – Neutrophilie • +- eosinophilie – Aucune atteinte d’organe – Si sévère • Foie – enz hép élevé, HM • Rein – crea élevé • Poumon – effusion bilatérale – Durée 7 à 21 jours – Mortalité < 5% Pustulose aiguë exanthématique généralisée • diagnostic différentiel – Psoriasis pustulaire type von Zumbush – Maladie Sneddon-Wilkinson – DRESS – Pemphigus IgA – TEN - SJS – Folliculite infectieuse • Staphyloccoque, Virale, Fongique Pustulose aiguë exanthématique généralisée • Investigations – Exclure toxidermie – Biopsie cutanée – Culture bactérienne, virale, fongique Pustulose aiguë exanthématique généralisée • Investigations - Exclure une Toxidermie: – Fièvre, Frisson, Malaise – Progression rapide de manifestations cutanées – Examen physique • exclure adénopathie, • atteinte des muqueuses, • atteinte oculaire – Prise sanguine • formule sanguine complète avec % et numération des lignées blanches • enzymes hépatiques – Consulte en Dermatologie Pustulose aiguë exanthématique généralisée • Traitement – Cesser médicament et l’éviter! – Admettre le patient • Traitement de soutien – Consultation en Dermatologie • Biopsie cutanée • Prednisone • Patch testing – afin d’identifier le médicament en cause Scénario clinique 5 Scénario clinique 5 • Dame de 41 ans • Éruption morbilliforme généralisé • Oedème du visage Scénario clinique 5 • 3 semaines passé – Rx Septra pour infection urinaire • Allergie – Penicilline Q5: Quelle est votre approche? A. Cesser le Septra DS + Investigations B. Étiologie viral + Rassurer C. Traiter avec Cephalexin 500mg po QID x 7 jours D. Cesser le Septra DS + Patiente doit se rendre à l’urgence Q5: Réponse D. Patiente doit se rendre à l’urgence + Cesser le Septra DS Syndrome DRESS (Drug reaction with eosinophilia and systemic syndrome) • Pathogénèse – Défaut enzymatique lors du processus de détoxification – Possibilité d’association avec HHV-6, HHV-7 – Prédisposition génétique • HLA-B*5701 - Abacavir • HLA-A*3101 - Carbamazepine Syndrome DRESS • Pathogénèse – Apparaît 2 à 6 semaines après avoir débuté le médicament en cause – Médicament • • • • • • • • Antiépileptique – Carbamazépine + commun, Phenytoin Antimicrobial – Sulfonamides,, Ampicillin, Minocyclineetc. Antiviral – Abacavir Antidépresseur – Fluoxetine, Bupropion Antihypertenseur – Amlodipine, Captropril Biologique – Imatinib, Efalizumab AINS – Celecoxib, ibuprofen Autres – Allopurinol, ranitidine, dapsone Syndrome DRESS • Clinique - Morphologie – Prodrome – pyrexie + fièvre – Éruption mobilliforme généralisé incluant le visage – Oedème du visage 25% – Adénopathie – Érythrodermie – Résolution >15 jours – Mortalité 10% Syndrome DRESS • Clinique – Atteintes + commune – Lymphatique • 75% Adénopathie – Hematologique • Leucocytose, lymphocyte atypique, • 30% Eosinophilie - >2.0 x109 eos par L (délai de 1à 2 semaines) – 70% Hépatique Organe le + atteint – HSM, enz hépatique élevé Syndrome DRESS • Clinique – Autres • Coeur – myocardite • Poumon – Pneumonite, pleurite, ARDS • Thyroide – Thyroïdite • Reins • GI – Néphrite, hématurie, protéinurie, crea s’élève – Gastroentérite • Endocrinologie • Neurologique – Encéphalite, méningite , 2 à 4 semaines après l’apparition de DRESS Syndrome DRESS • Investigations – Examen physique – adénopathie – ECG +⁄- échographie – FSC – hypereosinophilie – Lymphocyte atypique – Atteinte de ≥2 organes – Surface corporelle >50% – Biopsie cutanée Syndrome DRESS • diagnostic différentiel – Exanthème maculo-papuleux médicamenteux – Infections virales – Pseudolymphomes – Syndrome hyperéosinophilique Syndrome DRESS • Traitement – Cesser médicament et l’éviter! – Admission • Exclure atteinte viscérale – suivi longitudinal – Consulte dermatologie • Biopsie cutané • Traitement – Prednisone 1mg⁄kg OD – Titrage lorsque résolution clinique & labo – Traitement 3 à 6 mois Mortalité Traitement Toxidermie Apparition suivant Médicament PAEG Éruption polymorphe Morbilliforme SJS &TEN DRESS 5% NA NA 1-5 – 2530% 10% Cesser médicament Infectieux 90% Admission Prednisone Soutien Soutien Soins intensif Admission Prednisone Oui NA NA Oui Oui <48hr 24-72 hr 1 à 14 jours 7 à 21 jours 2à6 semaines Cesser Cesser Cesser médicament médicament médicament Quiz Sommaire • • • • Identifier le médication et le cesser! Exclure une toxidermie Biopsie cutanée Consultation en Dermatologie Objectifs d’apprentissage • Évaluer les différents types d’éruptions cutanées sévères. • Reconnaître la morphologie qui les distingue. • Définir l’investigation nécessaire et les médicaments en cause. • Référer adéquatement en dermatologie. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology, 3rd Ed., 2012. Lebwhol MG, Heymann WR, Jones JB et al. Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, 4e, 2013. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic Epidermal Necrolysis – CME Part I. J Am Acad Dermatol 2013; 69:173.e1-173.e13. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic Epidermal Necrolysis – CME Part II. J Am Acad Dermatol 2013; 69:187.e1-187.e16. Szatkowski J, Schwartz RA. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): A review and update. J Am Acad Dermatol 2013;73:843-848. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome – CME Part I. J Am Acad Dermatol 2013;68:693e.1-693.e14. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome – CME Part II. J Am Acad Dermatol 2013;68:709.e1-709.e9. Merci!
