Adhésion 2cv Club du Dauphiné

2CV club du Dauphiné – Vivarais
En Mairie / 26600 Beaumont-Monteux
BULLETIN D’ADHESION
Nom : .............................................…
Prénom : ............................................
Date de naissance : .............………...
Profession : ........................................
Adresse : ……...........................................................................................
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Code postal : .......................... Ville : .......................................................
N° de téléphone : ......-......-......-......-......- ……………………………….
e-mail : ......................................................................................................
Véhicule(s) possédé(s) : Appellation – Type – Année - Etat
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Je souhaite adhérer au 2 CV club du Dauphiné - Vivarais :
- droit d’entrée la 1ère année : 8 € + l’année complète 20 . . : 25 € : Total : 33 €
Date : .....................................
Signature:
Je souhaite renouveler mon adhésion au 2 CV club du Dauphiné
-Vivarais:
- l’année complète 20 . . : 25 €
Date : .....................................
Signature:
Bulletin d’adhésion à compléter et à retourner (accompagné de votre règlement) au :
2CV Club du DAUPHINE - VIVARAIS
En Mairie / 26600 Beaumont-Monteux
Association 1901 enregistrée le 27/04/1990 à la Préfecture de Valence-Drôme - sous le n°3/09192