Dossier d`inscription au centre de formation

USBPA
11 Avenue des Sports
01000, Bourg-en-Bresse
Directeur : Jonathan NIESS
Tel : 06 72 31 93 72
Mail : [email protected]
Tél.: 04.74.23.06.08
Fax.: 04.74.23.01.66
Candidature du joueur :
NOM : …………………………………………… Prénom : ……………………………………………….
Date de naissance : ………………………. Lieu : ……..………………Nationalité……………………
Tél portable joueur : ………………………………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle actuelle : …………………………………………………………………………..
...........................................................................................................................................................
Permis de conduire :
OUI
NON
(rayer la mention inutile)
Adresse des parents (ou du représentant légal) :
Madame Monsieur ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone dom :………………………………E-mail ………………………………………………………
Tel portable père :……………………………….
Tel portable mère :………………………………
SITUATION SCOLAIRE
Année Scolaire
Enseignement
suivi
Etablissement / lieu
Note
(moyenne
générale)
Diplômes
obtenus
2013/2014
2014/2015
2015/2016
Joindre bulletins scolaires (scannés à Jonathan NIESS par mail ou envoi courrier– adresse du
club) des années 2015/2016 et 2014/2015
Aucune candidature ne sera étudiée sans les bulletins scolaires.
 Projet professionnel : ………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………………………………………….
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 Situation scolaire rentrée 2016/2017 :
Diplôme envisagé :……………………………………………………………………………………
Vœux demandés pour la rentrée 2016 :
Formation
Etablissement
1
2
3
4
Pour formations post bac, préciser si formation par apprentissage
Ville
SITUATION SPORTIVE
Taille :…………….. Poids :……………..
Saison
Club (pas d’abréviation. Merci)
Catégories
Résultats de l’équipe
2013/2014
2014/2015
2015/2016
Sélections :
OUI
NON (rayer la mention inutile)
Si OUI :

TADDEI
Dates et saisons : ……………………………………..

INTERSECTEUR
Dates et saisons : ……………………………………..

EQUIPE DE France (U17 – U18 – U20) Date : ……………………………………..
A quel poste jouez-vous actuellement :
………………………………………………………………………………………………………
Autre poste souhaité :
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Quels sont vos objectifs sportifs à court terme, moyen terme et long terme ?
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Comment avez-vous connu l’USBPA ?......................................................................................
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