FICHE D`INSCRIPTION 2016-2017

FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017
Association SOLO-DUO Siège Social : Hôtel de Ville 22590 PORDIC
NOM : ……………………………………………………………………………. PRENOM : ………………………………….
Né(e) le : ……… / ……… / ……………………… à : ……………………………………………… Dpt : ………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………… E-mail : …………………………………………………………………………………...
Tel. Fixe : …………………………………………………… Tel. Portable : …………………………………………………..
⃝ ADHESION à L’ASSOCIATION (obligatoire)
13,00 €
⃝ LICENCE F.F.D. (obligatoire)
19€
NB : Une seule Adhésion + une seule Licence par Inscription
COURS ANNUELS (environ 30 cours hebdomadaires + stages)
⃝ SOLO DEBUTANT et NOVICE Danses en ligne
S1
63€
⃝ SOLO INITIE Danses en ligne
S2
63€
⃝ SOLO INTER-AVANCE Danses en ligne
S3
63€
⃝ SOLO Enfant (moins de 15 ans)
28€
⃝ DUO DEBUTANT et NOVICE Danses de Bal
D1
63€
⃝ DUO INITIE Danses de Bal, standards et latines
D2
88€
⃝ DUO INTER-AVANCE Danses standards et latines (stages)
D3
88€
⃝ Formule SOLO (inscription à deux cours SOLO)
103€
⃝ Formule DUO (inscription à deux cours DUO)
128€
⃝ Formule MIXTE (inscription à un cours SOLO et à un cours DUO)
108€
⃝ Inscription à un troisième cours SOLO ou DUO supplémentaire
40€
⃝ DUO INTER-AVANCE (ouvert aux non-adhérents) par séance de 3 heures, Première participation : 20 € (dont
licence) , Participation suivante : 15 €
Total Adhésion + Licence FFD + cours
…............
DROIT A L’IMAGE :
J’accepte l’utilisation de photos et vidéos sur lesquelles j’apparaîtrai dans le cadre de la
promotion des activités de l’association SOLO-DUO :  OUI ------------------------------- NON
Chaussures spécifiques obligatoires (salles de danse avec parquet)
PIECES A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION (aucun dossier incomplet ne sera traité):
→ Cette FICHE D’INSCRIPTION
→CHEQUE LIBELLE A L’ORDRE DE L’ASSOCIATION SOLO-DUO
→UNE PHOTO D’IDENTITE
→2 ENVELOPPES TIMBREES A VOTRE ADRESSE (INUTILE SI ADRESSE MAIL)
→ CERTIFICAT MEDICAL exigence fédérale auprès du médecin traitant : non contre-indication à la pratique
des activités de danses de salon et de danses en ligne.
Par ma signature, je m’engage à respecter le règlement intérieur de l’association SOLO-DUO
SIGNATURE : ………………………………………………………………………