Formulaire demande carte Amiens

Déchèteries Amiens Métropole
Formulaire de demande de cartes d'accés
La déchèterie Sud d'Amiens Métropole ne sera plus accessible
après le 31 Octobre 2013 sans la carte.
Particulier
Artisan / Commerçant
Services Techniques Amiens Métropole
Nom : ……………………………………………
Nom de la société : ……………………………………………
Prénom : …………………………………………
N° SIRET :
Uniquement pour les artisans/commerçants
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal :
Ville : ……………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :
Fax :
Justificatif de domicile à transmettre au choix (copie)
Eau
Electricité
Loyer
Télephone
Extrait de Kbis (obligatoire pour les artisans/commerçants)
Autre (à préciser)
Signature
Date :
Numéro du badge (à remplir par l'agent d'accueil)
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