formulaire de contact

FORMULAIRE DE CONTACT
DONNÉES DU CONTRAT
N° DE TITULAIRE. : 21/❑❑❑❑❑❑❑❑
N° DE CLIENT. : ❑❑❑❑❑❑❑
DONNÉES D’ÉTABLISSEMENT
NOM : ...........................................................................................................................................................................................................
ADRESSE : ...................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
TÉL. : ............................................................................................................................................................................................................
E-MAIL : .......................................................................................................................................................................................................
RAISON DE CONTACT
Veuillez cocher et remplir la case appropiée
1.ARRÊT D’ACTIVITÉ
❒ DATE D’ARRÊT D’ACTIVITÉ : ......./......./..............
❒ RAISON DE L’ARRÊT D’ACTIVITÉ : .........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
❒ COMMERCE REPRIS ?
❒ OUI, PAR
NOM : ..............................................................................................................................................................................................
ADRESSE : ......................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
TÉL : ................................................................................................................................................................................................
❒ NON
2.CHANGEMENT*
❒ DATE DE DÉBUT DU CHANGEMENT : ......./......./..............
❒ AUDIO VERS AUDIOVISUEL
❒ AUDIOVISUEL VERS AUDIO
❒ NOUVELLE SUPERFICIE : ........................................M²
❒ NOUVEAU NOM DE L’ÉTABLISSEMENT :...............................................................................................................................................
❒ NOUVELLE ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT : .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
❒ NOUVELLE ADRESSE DE FACTURATION : ............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
❒ NOUVEAU NUMÉRO D’ENTREPRISE:....................................................................................................................................................
❒ CHANGEMENT FRÉQUENCE DE PAIEMENT : ❒ ANNUEL – ❒ SEMESTRE – ❒ TRIMESTRE
3.AUTRE
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(*) il peut y avoir une modification de tarification
SABAM CVBA / SCRL
> Rue d'Arlon 75-77 - 1040 Bruxelles > Tel : + 32 2 286 82 11 > Fax : + 32 2 230 05 89
> e-mail : [email protected] > www.sabam.be > TVA : BE 0402.989.270 > RPM BRUXELLES