O.A.P Choc Cardiogénique

O.A.P
Choc Cardiogénique
Prise en charge préhospitalière
SAMU 74
Dr Dominique SAVARY
Dr Jean-Pierre PERFUS
O.A.Pcardiogénique
Défaillance cardiaque qui se traduit par
une détresse circulatoire
O.A.P :Mécanismes
physiopathologiques
Retour Veineux
Pulmonaire
Dysrythmies
Travail
Pulmonaire
OAP
Sympathique
Dysfonction
myocardique
SRAA
O.A.P
Affirmer le diagnostic en smur
• Situation de détresse respiratoire identifiée
dès l ’appel
• Examen clinique
• Eléments du diagnostic paraclinique
– E.C.G
– [Biologie (BNP, GDS…)]
O.A.P
Classification de KILLIP
Classification Mortalité
I
3%
II
12%
III
25%
IV
75%
Eléments cliniques
Aucun signe d’insuffisance
cardiaque
Râles crépitants fins des
bases
Râles crépitants jusqu’aux
sommets
Choc cardiogénique
O.A.P
Etiologies
- Cardiopathies ischémiques
- HTA systémique
- Cardiomyopathies
- Lésions valvulaires aiguës
- Myocardites aiguës
- Troubles du rythme et de la conduction
O.A.P
Traitements préhospitaliers
1.Corriger l ’hypoxémie
2.Corriger les désordres hémodynamiques
3.Traitements étiologiques
4.Stratégie thérapeutique
O.A.P
1.Corriger l ’hypoxémie
1.1 Oxygénothérapie
1.2 CPAP (VS-PPC)
PLAISANCE P, ADNET F et al. Intérêt de la pression
intrathoracique positive permanente au masque dans le
traitement des OAP d ’origine cardiogénique en médecine
préhospitalière. Ann Fr Anesth Reanim 1994
1.3 Intubation et ventilation contrôlée
La CPAP de Boussignac
La CPAP de Boussignac
Mécanisme d ’action
Capacité résiduelle
fonctionnelle
Compliance
Travail ventilatoire
AMELIORATION
DES ECHANGES
O.A.P
2.Corriger les désordres
hémodynamiques
2.1 Les Diurétiques de l ’anse
2.2 Les Dérivés nitrés
COTTER G, METZKOR E et al. Randomised trial of high-dose
isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus highdose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in
severe acute pulmonary oedema. Lancet 1998; 351: 389-93
2.3 Les Catécholamines
2.4 Les autres Traitements: Digitaliques,
Amiodarone, Morphine ...
O.A.P
3.Traitements étiologiques
3.1 Contrôle d ’un accès hypertensif
3.2 Traitement d ’un syndrome coronarien
aigu
O.A.P
4.Stratégie thérapeutique
4.1 O.A.P modéré
- Oxygène
- VS-PPC
- Diurétiques
- Dérivés nitrés
Traitement étiologique + Hospitalisation
O.A.P
4.Stratégie thérapeutique
4.2 O.A.P grave
Pas de troubles de
conscience,SaO2>75%
- VS-PPC
Troubles de consience
Epuisement,SaO2<75%
- Diurétique
- Inotropes positifs
- +/- vasopresseurs
-Intubation
-Ventilation
contrôlée
Traitement étiologique + Hospitalisation
O.A.P
Orientation des patients
Une décision collégiale
– gravité estimé du patient
– anamnèse et évolution initiale
Dans les services spécialisés
– amélioration de la survie à court terme
– réduction de la durée et du coût
d ’hospitalisation
SACCHETTI A, RAMOSKA E et al. Effect of ED management on
ICU in acute pulmonary edema. Am J Emerg Med 1999; 17:571-4
Le choc cardiogénique
Il est l ’expression d ’une défaillance aiguë
et sévère de la pompe cardiaque =>
- Altération de la perfusion périphérique
- Anoxie tissulaire progressive
Modèle de représentation des
chocs
• Réseau de
chauffage
commun
dans un
immeuble
de grande
hauteur
Choc cardiogénique
• Plus de
pompe :
– troubles
du rythme
cardiaque,
– pathologie
du muscle
cardiaque
Choc cardiogénique:
Mécanismes physiopathologiques
contractilité
Anomalie de la Précharge
Choc
Fréquence
cardiaque
Postcharge
cardiogénique
Asynergie de la contraction
Choc cardiogénique
Définition clinique
-Une hypotension artérielle systolique ou
une chute de 30mmHg de la PAS de base
-Extrémités froides, cyanosées, marbrées
-Une sudation profuse
-Une oligurie
-Une altération de la conscience
Choc cardiogénique
Etiologies
-Infarctus du myocarde (I.D.M)
-Embolie pulmonaire
-Dissection de l ’Aorte
-Tamponnade cardiaque
-Lésions valvulaires aiguës
-Troubles du rythme et de la conduction
Choc cardiogénique
Un cercle vicieux
Stimulation
Adrénergique
PT VG
I.D.M
massif
Besoins
Myocardiques
en O2
Flux
coronarien
P aortique
diastolique
Aggravation
de l ’ischémie
Choc cardiogénique
Traitements préhospitaliers
1.Traitements symptomatiques
– Expansion volémique (Prédominance IVD)
– Catécholamines
– Oxygénothérapie et assistance ventilatoire
2.Traitements étiologiques
– Stratégie de reperfusion
– Antiarythmiques et EESE
– Ponction Péricardique...
Choc cardiogénique
1.Traitements symptomatiques
2.1 Remplissage vasculaire (?)
2.2 Catécholamines (dose en μg/Kg/min)
HypoTA réfractaire
HypoTA modérée HypoTAmarquée
Noradrénaline 0,02-3
Dobutamine 5-20 Dopamine 10-20
Dopamine 10-20
Dopamine 2-5 Dobutamine 5-20
Dobutamine 5-20
2.3 Oxygénothérapie et ventilation assistée
Choc cardiogénique
2.Traitements étiologiques
Choc cardiogénique
sur I.D.M
Stratégie de
reperfusion ?
Choc cardiogénique + IDM
Stratégie de reperfusion
Thrombolyse après restauration d ’une
pression de perfusion coronaire
+
Angioplastie coronaire
SCHALLER MD, ECKERT P, TAGAN D. Choc cardiogénique.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Anesthésie-Reanimation,
36-840-C-10,1999,14p
La Thrombolyse préhospitalière
UN BOLUS IV
UNIQUE
Ténectéplase
Enoxaparine
EN
FONCTION
DU
POIDS
Choc cardiogénique + IDM
Stratégie de reperfusion
SMUR
USIC
SALLE de KT
Choc cardiogénique
4.Stratégie thérapeutique
Traitement SYMPTOMATIQUE
2 VVP, O2 ,
Intubation + Ventilation
si troubles de conscience ou détresse respiratoire
Catécholamines
Prédominance IVG
CPAP
Prédominance IVD
Test de remplissage
Traitement étiologique + Hospitalisation