stage canoe kayak/ multisports fiche de renseignements

STAGE CANOE KAYAK/ MULTISPORTS
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
République Française
Ville de Saint-Cloud
Pôle Sportif
Nom et prénom de l'enfant :......................................................................................................................
Date de naissance : ...................................Age .........................................................................................
Niveau de natation *:
 débutant
 nageur moyen
 nageur confirmé
Nom et prénom du responsable légal : .......................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................
Code postal : ............................................................... Ville : ..................................................................
Personne à prévenir en cas d'urgence (si différente du responsable) :
Mme ou M. : ...........................................................................................................................................
 domicile : ……………………… portable ……………………… travail .................................................
Courriel : ................................................................................................................................................
Je soussigné(e) : Mme, Mlle, M. .......................................................................................
- autorise / n’autorise pas* mon enfant à rentrer seul
- autorise / n’autorise pas* les responsables des activités à prendre, en cas de maladie ou d'accident de mon
enfant, toutes les mesures d'urgence.
- autorise / n’autorise pas* la publication, à titre gracieux, dans le magazine « Saint-Cloud Magazine » ou tout
autre support de communication de la Ville de Saint-Cloud, de photos de mon enfant prises dans le cadre des
animations sportives 2014/2015.
* rayer les mentions inutiles.
Je déclare sur l'honneur exacts les renseignements ci-dessus et avoir pris connaissance des conditions
d’inscription,
Fait à .............................. le...........................
Signature
Cadre réservé à l’administration – documents administratifs à fournir :
Stage :
 06 au 10 juillet 2015
 Brevet de 25 mètres
 La fiche de renseignements
 Le certificat médical « de non contre indication à la pratique des activités sportives » (de moins d’un an)
 Un justificatif de domicile pour les Clodoaldiens (facture EDF, quittance de loyer, facture de téléphone fixe)
 L’avis d’imposition 2013 sur les revenus 2012 ou le barème familial
 Le règlement : Montant : ____________€ Quotient familial :_____ n° de reçu___________
Hôtel de Ville – 13 place Charles de Gaulle – 92211 SAINT-CLOUD CEDEX – Tél : 01 47 71 54 33 – www.saintcloud.fr
AUTORISATION PARENTALE
SORTIE du 06 au 10 juillet 2015 au parc de l’Ile Monsieur en tram
Je soussigné(e) Mme, M. …………………………………………………………………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………
Autorise mon enfant :
Nom ………………………………. Prénom …………………………………
Né(e) le ………………… à ………………………………
A participer aux sorties journalières au parc de l’Ile Monsieur en tram, dans le cadre du Stage « Canoëkayak/Multisports » organisé par la Ville de Saint-Cloud :
(*) 
du 06 au 10 juillet 2015.
Fait Saint-Cloud, le …… /…… / 2015
Signature :
Hôtel de Ville – 13 place Charles de Gaulle – 92211 SAINT-CLOUD CEDEX – Tél : 01 47 71 53 00 – www.saintcloud.fr