Fiche d`inscription Course Boites à Sardine Organisateur : Club

Fiche d'inscription Course Boites à Sardine
Organisateur : Club Nautique de la Platière
St Pierre de Bœuf le 21 mai 2016
tarif : 6 €
(Par participant, assurance et location de matériel de sécurité compris)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Tel :
Mail :
Allergie, traitement, autres :
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Je certifie savoir nager au moins une distance de 25 mètres et m’immerger, le tout sans
paniquer.
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Je certifie avoir pris connaissance du règlement et l’accepte.
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J'autorise l'organisateur à diffuser mes images prises lors de la manifestation sur tous
supports de communication (presse, internet...).
Fait le :
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à:
Signature :
Autorisation parentale pour les mineurs :
Je soussigné, (nom, prénom)
représentant légal de (nom, prénom du participant)
l'autorise à participer à la course de boite à sardine du 21 mai 2016
J'autorise l'organisateur à prendre toutes mesures médicales en cas de besoin.
Fait le :
Signature
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à: