PRESTATION « CRECHE – HALTE GARDERIE » et « ASSISTANTE

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PRESTATION « CRECHE – HALTE GARDERIE »
et « ASSISTANTE MATERNELLE »
OBLIGATOIRE : Pour bénéficier de cette prestation, vous devez :
•
avoir transmis, au préalable, votre dossier C.G.O.S 2016 accompagné de votre avis d’imposition 2015 sur les
revenus 2014 à l’aide de l’enveloppe retour prévue à cet effet :
C.G.O.S – Dossier annuel – TSA 54233 – 77438 MARNE LA VALLEE CEDEX 02.
•
adresser ce formulaire, complété et signé, à la Délégation Régionale du C.G.O.S – Parc de l’Europe – 1
rue Pierre Mendès France CS 17831 - 21078 DIJON CEDEX
•
joindre la photocopie de votre dernier bulletin de paie si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti
sauf si votre établissement utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S (Liste de présence).
N° C.G.O.S
à compléter si
vous n’avez pas
NOM ET PRENOM : …………………………………………………………………………………………………………….
collé d’étiquette
code-barres
ETABLISSEMENT EMPLOYEUR :
…………………………………………………………………………………………………..
ci-dessus
CRECHE – HALTE GARDERIE - CODE 5521
ASSISTANTE MATERNELLE AGREEE - CODE 5522
Conditions d’attribution :
pour les 2 modes de garde, seuls les enfants de 0 à 3 ans sont concernés
Nom et prénom de l’enfant (des enfants)
placé(s) en Crèche – Halte Garderie
Nom et prénom de l’enfant (des enfants)
placé(s) chez une Assistante Maternelle
………………………………………… né(e) le ……………………
………………………………………… ..né(e) le ………………………
………………………………………. né(e) le ……………………
………………………………………….. né(e) le ………………………
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
- toutes les factures de la structure d'accueil
•
Les copies des bulletins de salaire de l’employée
ou les décomptes de cotisations établis par Paje Emploi
•
Le justificatif du versement de l’allocation de libre choix du
mode de garde verse par la CAF pour chaque mois de
garde.
L’Allocation de Base PAJE, l’Allocation de Libre Choix d’Activité (ACTIPAJE)
Et es aides extérieures du département, de l’employeur….. qui seraient perçues par l’agent
ne sont pas déduites du reste à charge
CADRE RESERVE AU C.G.O.S
N° de la facture
Date de la facture
Montant
Initiales
CETTE PRESTATION EST VERSEE PAR TRIMESTRE UNIQUEMENT
NOM et PRENOM de l’ENFANT ou DES ENFANTS
GARDES EN CRECHE
ou EN HALTE GARDERIE ou PAR UNE ASS MAT
MOIS
NBRE DE
JOURS DE
PLACEMENT
MONTANT PAYE à LA
CRECHE ou à LA HALTE
GARDERIE ou à L’ASS. MAT
Réception du formulaire au C.G.O.S avant le 31 juillet de l’année 2016 pour les mois suivants
(paiement au trimestre échu)
JANVIER
2016
FEVRIER
2016
MARS
2016
AVRIL
2016
MAI
2016
enfant 1 : ……………………………………..
enfant 2 : ……………………………………..
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enfant 1 : ……………………………………..
enfant 2 : ……………………………………..
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enfant 1 : ……………………………………..
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enfant 2 : ……………………………………..
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Réception du formulaire au C.G.O.S avant le 31 octobre de l’année 2016 pour les mois suivants
(paiement au trimestre échu)
enfant 1 : ……………………………………..
enfant 2 : ……………………………………..
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enfant 1 : ……………………………………..
enfant 2 : ……………………………………..
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JUIN
2016
enfant 1 : ……………………………………..
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enfant 2 : ……………………………………..
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Réception du formulaire au C.G.O.S avant le 31 janvier de l’année 2017 pour les mois suivants
(paiement au trimestre échu)
JUILLET
2016
enfant 1 : ……………………………………..
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enfant 2 : ……………………………………..
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AOUT
2016
enfant 1 : ……………………………………..
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enfant 2 : ……………………………………..
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SEPTEMBRE
2016
enfant 1 : ……………………………………..
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enfant 2 : ……………………………………..
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Réception du formulaire au C.G.O.S avant le 30 avril de l’année 2017 pour les mois suivants
(paiement au trimestre échu)
OCTOBRE
2016
enfant 1 : ……………………………………..
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enfant 2 : ……………………………………..
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NOVEMBRE
2016
enfant 1 : ……………………………………..
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enfant 2 : ……………………………………..
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DECEMBRE
2016
enfant 1 : ……………………………………..
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enfant 2 : ……………………………………..
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J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus.
DATE :
SIGNATURE DE L’AGENT (OBLIGATOIRE)
« Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter. Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements
figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende
et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’action
et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les
informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit
d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie
d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected] »
DELEGATION REGIONALE DE DIJON – Parc de l’Europe – 1 rue Pierre Mendès France - CS 17831 – 21078 DIJON Cedex
03GENFT-1601-1