Autorisation spéciale pour les médicaments

FORMULAIRE D’AUTORISATION SPÉCIALE
PLATINUM HEALTH BENEFITS SOLUTIONS INC.
Veuillez noter: Votre médecin pourrait vous prescrire un médicament nécessaire du point de vue médical qui
n’est pas couvert par votre régime d'assurance-médicaments ou formulaire. Si tel est votre cas, vous pouvez
demander que les Platinum Health Benefits Solutions couvrent le médicament comme un médicament
d’exception. Des exceptions peuvent s’appliquer seulement sur des médicaments qui nécessitent légalement
une prescription.
INFORMATION SUR L'EMPLOYÉ
NOM DU GROUPE
NUMÉRO DU GROUPE
NOM DE L'EMPLOYÉ
ADRESSE (Numéro et rue)
VILLE
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
DOMICILE: (
NUMÉRO D'IDENTIFICATION DE L'EMPLOYÉ
)
TRAVAIL: (
PROVINCE
CODE POSTAL
DATE DE NAISSANCE (jj/mm/aa)
GENRE
)
□ Mâle
□ Femelle
INFORMATION SUR LE PATIENT
NOM DU PATIENT
DATE DE NAISSANCE (jj/mm/aa)
Relation avec le membre du régime
□ Soi □ Épouse
□ Enfant
COORDINATION DES PRESTATIONS (CDP)
Est-ce que votre conjoint(e) ou personne(s) à charge est/sont couvert(s) pour l'assurance-maladie
complémentaire par son/leur employeur? □ OUI
□ NON
(Si oui, veuillez compléter la section suivante.)
Assurance-maladie complémentaire
NOM DU MEMBRE DE RÉGIME
□ CÉLIBATAIRE
NUMÉRO DU RÉGIME
□ FAMILLE
NOM DU RÉGIME
DATE D'ENTRÉE EN VIGUEUR
(jj/mm/aa)
CONDITION ET TRAITEMENT (doit être remplie par un médecin)
DIAGNOSTIC:
Décrire condition médicale pertinente:
MÉDICAMENT D’EXCEPTION DEMANDÉ
NOM DU MÉDICAMENT:
DIN:
Est-ce que cette prescription est une:
□ Nouvelle demande?
OU une
□ Demande de renouvellement?
RAISON POUR LA DEMANDE DU MÉDICAMENT D’EXCEPTION:
□ contradiction
□ effet négatif
□ échec thérapeutique
Date d’entrée en vigueur du traitement (jj/mm/aa)
□ interaction médicamenteuse
Durée prévue de traitement:
□ autre (veuillez préciser) _________________
Dosage:
Fréquence:
□ OD
□ BID
□ TID
□ PRN
□ Autre ___________________________________
FORMULATION MÉDICAMENTEUSE:
□ Comprimés/capsules
□ Liquide
□ Suppositoire
□ Injectable
□ Topique
Veuillez noter d'autres médicaments que le patient a utilisé ou utilise pour cette condition médicale
□ Autre ________________________________
DIN No.
5090 Explorer Drive Suite 501 | Mississauga | ON| Canada | L4W 4T9 | P: (905) 602-0404 F: (905) 602-9769
Sans frais: 1 866 969 7756 | Email: [email protected] | www.platinumhbsolutions.com
1.NOM DU DROGUE:
DIN No.
2. NOM DU DROGUE:
COMMENTAIRES
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
NOM DU MÉDECIN (au complet)
(
)
ADRESSE DU MÉDECIN (N° et nom de la rue, n° de l'appartement)
VILLE
PROVINCE
SIGNATURE DU MÉDECIN ______________________________________________________
CODE POSTAL
DATE (jj/mm/aa) ___________________
AUTORISATION ET APPROBATION
J’atteste que l'information fournie est correcte et en vigueur. Platinum Health Benefits Solutions reconnaît
l'importance de la vie privée et la confidentialité. Les données personnelles ne seront utilisées que dans le
but d’administrer votre régime de prestations et pourront être partagées parmi d’autres assureurs seulement
lorsque nécessaire.
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