standards order form - french 2008

L’Association nationale des infirmières et infirmiers en soins périanesthésiques du Canada
NORMES DE PRATIQUE 2014, troisième édition
FORMULAIRE DE COMMANDE
TVH # 860212265
Prénom
Nom de famille
Adresse
Apt.
Ville
Province
Code postal
Pays
Tél. (résidence)
Courriel
Lieu de travail
Niveau d’éducation
Poste de travail
Adresse de l’employeur
Ville
Province
Code postal
Pays
Nom de l’association provincial en soins périanesthésiques et numéro de membre
Normes de pratiques
Choisissiez
Version anglaise
No. de copies
Version française (seulement disponible en format PDF)
Version papier
Version électronique en format PDF
Membre $75 CAN
Non-membre $140 CAN
$
Frais de manutention $15.00 CAN par copie, No. de copies
$
TOTAL DE LA COMMANDE (TVH inclue dans le prix)
PAIEMENT
Chèque payé à l’ordre de NAPANc
ou
par carte de crédit
Visa
Mastercard
Nom sur la carte
Date d’expiration (Mois/ Année)
Numéro de carte
Signature
Veuillez imprimer ce formulaire de commande rempli et l’envoyez par la poste avec votre paiement (par chèque ou en
donnant les informations de votre carte de crédit) à: Bureau de l’ANIPAc, 37 Wakefield Court, Middle Sackville, Nova Scotia,
B4E 0H1
Ou envoyez-le par courriel à : [email protected]
S.V.P. à ne rien inscrire dans l’espace ci-dessous :
Date Payment Rec`d
Cheque
Credit card
No of copies
Date sent