l`Assurance Maladie Vous êtes pensionné(e)

l'Assurance
Maladie
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité
Immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 775 641 681
Sections Locales Mutualistes de la
Fonction Publique Territoriale et Hospitalière
Vous êtes pensionné(e)
Pour mieux assurer la poursuite de vos remboursements de vos frais de santé, veuillez :
1) nous préciser votre identité
Nom et prénoms
: ......................................................................
Nom de jeune fille
: ......................................................................
Date et lieu de naissance : ...................................à..................................
Adresse
: .................................................…………….......
...........................................……………………….
N° d’immatriculation
2) nous joindre les pièces demandées ci dessous
une copie du brevet de pension délivré par la Caisse Nationale de Retraite de Bordeaux
une copie de l’arrêté de mise à la retraite
une copie éventuelle des autres titres de pension (C.R.A.V. etc...)
3) nous fournir certains renseignements indispensables en complétant le verso de ce formulaire
TOURNEZ S.V.P.
- Partie réservée à la Section Locale Mutualiste Régime : .............. à compter du .............................
auprès du Centre de paiement : 99 673 0689
99 682 0651
Régime précédant ............ à compter du ............……………....... Date : ...............................
au régime local
Mut’est
général
Signature :
courriel : [email protected]– site : www.mutest.fr
11 boulevard Wilson - 67082 STRASBOURG CEDEX
- Télécopie : 03 88 75 49 21
20 rue Engel Dollfus - 68200 MULHOUSE
- Télécopie : 03 89 33 49 48
Les organismes versant une pension
Exercez-vous toujours une activité professionnelle ?
Si oui, nom de l’employeur actuel :
Date de cessation d’activité :
Date d’effet
oui
non
Votre situation au cours des trois dernières années précédant la date de cessation
d’activité ou d’ouverture de droit à pension de réversion (pour la veuve indiquer celle du
conjoint décédé)
Profession
Employeurs
Période d’activité
L’organisme qui vous versait les prestations d’assurance
maladie en dernier lieu
au titre
d’assuré(e)
depuis le
d’ayant droit
Renseignements complémentaires
Avez-vous cotisé au régime des travailleurs salariés non agricoles dans
l’un des trois départements du Rhin et de la Moselle (régime local)
Date :
oui
non
Signature :
Articles L 377-1 du Code de la Sécurité Sociale, 1047 du Code Rural, 150 du Code Pénal
"La loi rend passible d’amendes et (ou) d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes
ou de fausses déclarations".