Imprimé signalement - Site du Service de l`urbanisme

POLYNESIE FRANCAISE
SIGNALEMENT
SERVICE DE L'URBANISME
Papeete, le
Identité du plaignant :
Identité du contrevenant :
Adresse :
Adresse :
Commune :
Commune :
Tel :
Fax :
BP :
Tel :
BP :
Lieux des travaux litigieux :
Commune :
L
Produire un plan de situation ou extrait cadastral permettant de localiser le lieu des travaux.
Au verso, indiquer le PK, le lieu des travaux par rapport à la route de ceinture ainsi que les
informations permettant un meilleur repérage des travaux litigieux.
Motif de la plainte :
Objet de la plainte :
Absence de permis de construire ou de terrassement
habitation
Permis de construire ou de terrassement n°
immeuble
Non respect du prospect
mur
Travaux non conformes au permis de construire
garage
Occupation des lieux sans certificat de conformité
terrassement
Autres :
Autres :
Foncier :
Empiètement sur le terrain voisin lot n°
Travaux sur une propriété ne lui appartenant pas
Indivision
Litige foncier
Observations :
Signature :
Date des travaux litigieux :