Diapositive 1

Analyse de risques
en stérilisation
Méthode a posteriori
Résolution de problèmes
B. Faoro, pharmacien PH, pôle Pharmacie
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30° JNS LILLE Avril 2010
Contexte

Dysfonctionnement constaté :
Emballages cisaillés, perforés détectés
au bloc orthopédie par mirage des
feuilles de non tissés, à l’ouverture
du conditionnement

2
Déclarations par le système des FIL (fiches
d’incidents) et réception des emballages
avec identification du plateau opératoire
concerné
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Contexte
54 FIL comptabilisées
 63 paniers identifiés
 Du 7/11/2008 au 21/10/2009
 Modification emballage en 2006
 Changement total d’emballage en juillet
2008 : suppression des champs « textile »

3
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Type de matériel concerné
Ancilliare DHS
Fiche HOFFMAN
Tour Eiffel
Prise de greffes
Genou ligamentaire LCA
Genou ligamentaire Kenneth
Vis plaque poignet
Ancillaire vis cannelée
Vis scaphoide
Visserie 3,5
Visserie 4,5
Cerclage osseux
Ancillaire1
Vasculaire
Dermatome ZIMMER
Moteur SHAEVER
Moteur scie oscillante
Moteur ZIMMMER
Moteur ependrive
Moteur AO
Alésage
Gouge ablation ciment
Courante
Main
Osseuse fine
Osseuse
0
5
1
2
3
4
5
6
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7
8
9
10
11
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Analyse réalisée
Analyse des causes possibles :
méthode Ishikawa ( ou 5 M)
 Mesures correctives
 Parallèlement audit réalisé par le
fournisseur

6
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Méthodes
Feuilles non tissées
Personnel sté, bloc
- vérification des feuilles
- pliage des feuilles
- fragilité du papier
- dépôt sur les chariots
- alternative à son usage
- transferts sur étagères
- transport au bloc
- formation au (pliage,
manipulation des paniers et
emballages, rangement (sté, bloc)
- motivation
- rangement
Systèmes barrière stérile
Perforés, cisaillés
- qualité et poids paniers (soudure)
- protection de la
stérilité nécessaire
- stockage bloc
opératoire
Environnement
- qualité chariot stérilisation
- qualité étagères de rangement
(sté, bloc)
- éléments de protection
instrumentation
Équipements
Matière première :
feuille non tissée
Contact fournisseur
 Essai nouvel emballage souple : Intégra
 Alternative possible : emballage rigide,
mais…

Achat de 70 conteneurs
supplémentaires
8
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Méthodes






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Vérification des feuilles
Dépôt sur chariots
stérilisateurs
Transferts sur étagères
Rangement et
manipulation au bloc
Consignes et sensibilisation aux
vérification, manipulations,
rangement
Pliage des feuilles
Formation et réajustement par
le fournisseur
Transport au bloc
Modification moyen de transport
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Environnement

Stockage dans le bloc opératoire
Peu de possibilités
d’amélioration !!
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Personnel

Formation




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au pliage
à la manipulation des
paniers et emballages
au rangement
(stérilisation, bloc)
Motivation
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Équipements


Qualité chariot stérilisation

Qualité étagères de
rangement (sté, bloc)

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Qualité et poids paniers
(soudure)
Vérification soudure, réparation
élimination et achat paniers
Pesée paniers, dédoublement
Mise en conteneurs
Protection des cornières,
protection des grilles
Organisation du chargement
Protection des étagères
Éléments de protection
instrumentation, paniers
Aménagement paniers, achat
d’éléments de protection,
achat d’absorbeur d’humidité
(protection, paniers)
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Conclusion
Méthode de réflexion facile en
mettre en œuvre
 Permet d’aborder tous les thèmes
relatifs au problème
 Doit être suivi d’une réflexion sur la
hiérarchisation des mesures
correctives à mettre en oeuvre

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