Questionnaire assurance responsabilité civile produits

Questionnaire assurance responsabilité civile produits aéronautiques destiné aux fournisseurs du GROUPE AIRBUS
Merci de répondre à toutes les questions suivantes
Si une des questions ne s’applique pas à votre compagnie, merci de le signaler
Le proposant declare que les renseignements qui precedent sont a sa connaissance rigoureusement exacts et propose qu’ils servent de base a l’etablissement du contrat qu’il peut souscrire.
Toute reticence ou declaration intentionnellement fausse, toute omission ou declaration inexacte entraine suivant les cas les sanctions prevues (nullite du contrat ou reduction des indemnites).
Signer le present questionnaire n’engagera en rien le proposant a souscrire l’assurance. Neanmoins, il est convenu que ce document constituera la base du contrat dans le cas ou une police serait emise.
1. Société Assurée
Nom
adresse
Code postal/ville/pays
site internet
2. Contact
Nom:
Téléphone:
Fax:
E-mail:
3. Profil de l’entreprise
Merci de décrire de façon détaillée les produits/services fournis par votre entreprise et à assurer au sein de ce programme
Cette description sera la base de votre couverture
Fabrication de pièces / composants pour aéronefs, etc.
Distribution de pièces / composants pour aéronefs, etc.
Ingénierie / étude/ conseil/ conception / fourniture de logiciels
Mise à disposition de personnel intérimaire
Autre
 pour aéronefs militaires
 aéronefs civils




4. Sociétés devant bénéficier de la qualité d’assuré au sein du programme
Nom, adresse
Description des activités
lien avec la société assurée *
* Merci d’indiquer quelle sont les relations entre cette société et votre société (filiale, branche, bureau, etc.)
5. Montant de garantie assuré souhaité
Merci de choisir le(s) montant(s) assuré(s) pour le(s)quel(s) vous souhaitez recevoir une offre
EUR 5mn
EUR 20mn
EUR 50mn
EUR 100mn
EUR 150mn
EUR 250mn
EUR 300mn
EUR 500mn
EUR 750mn









6. Chiffre d’affaires à assurer (en Euros) Période: Octobre 2015 - Octobre 2016
Merci de faire figurer dans le tableau uniquement le chiffre d’affaires correspondant à l’activité à assurer
Merci de compléter toutes les colonnes
Merci de répartir le chiffre d’affaires à assurer dans “Part du chiffre d’affaires effectué avec le Groupe AIRBUS” et “Part du chiffre d’affaires effectué avec d’autres
constructeurs”!
Merci de déclarer le chiffre d’affaires spatial le cas échéant. A défaut, aucune garantie ne sera accordée pour les risques spatiaux
Fourniture de produits/équipements
destinés à:
Chiffre d’affaires estimé à
assurer in EUR
Part du chiffre d’affaires
USA/CAN
Part du Chiffre d’affaires
effectué avec le Groupe
Airbus*
Part du chiffre d’affaires
effectué avec d’autres
constructeurs**
Avions civils
Avions militaires
Hélicoptères civils
Hélicoptères militaires
Autres équipements aéronautiques civils
Autres équipements aéronautiques militaires
Spatial
Chiffre d’affaires total
* merci d’identifier les compagnies du Groupe AIRBUS auxquelle vous livrez des produits :
** Merci d’identifier les autres constructeurs auxquels vous livrez des produits :
Merci de faire figurer dans le tableau uniquement le chiffre d’affaires correspondant à l’activité à assurer
Merci de compléter toutes les colonnes
Merci de répartir le chiffre d’affaires à assurer dans “Part du chiffre d’affaires effectué avec le Groupe AIRBUS” et “Part du chiffre d’affaires effectué avec d’autres
constructeurs”!
Merci de déclarer le chiffre d’affaires spatial le cas échéant. A défaut, aucune garantie ne sera accordée pour les risques spatiaux
Fourniture de services
(Enginerie/Logiciels /Mise
à disposition de personnel
intérimaire) pour:
Chiffre d’affaires
estimé à assurer in EUR
Part du chiffre
d’affaires
USA/CAN
Part de chiffres
Part du Chiffre
Part du chiffre d’affaires
d’affaires liée à la mise d’affaires effectué avec effectué avec d’autres
à disposition de person- le Groupe Airbus*
constructeurs**
nel intérimaire
Avions civils
Avions militaires
Hélicoptères civils
Hélicoptères militaires
Autres équipements aéronautiques
civils
Autres équipements aéronautiques
militaires
Spatial
Chiffre d’affaires total
* merci d’identifier les compagnies du Groupe AIRBUS auxquelles vous fournissez des services :
Merci d’adresser le questionnaire complété à :
OAAGC, 6 rue de la TREMOILLE, 75008 PARIS. Fax: 00 33 1 47 23 71 33 | Luce Noireaut E: [email protected]
14608/09/15
** Merci d’identifier les autres constructeurs auxquels vous fournissez des services :
DEFINITION DES TERMES UTILISES DANS LE QUESTIONNAIRE
Avions civils : Tous produits ou services, quelle que soit leur criticité, destinés à être intégrés dans un avion civil ou fournis pour un avion civil
Avions militaires : Tous produits ou services, quelle que soit leur criticité, destinés à être intégrés dans un avion militaire ou fournis pour un avion militaire.
Hélicoptères civils : Tous produits ou services, quelle que soit leur criticité, destinés à être intégrés dans un hélicoptère/giravion civil ou fournis pour un hélicoptère/giravion civil.
Hélicoptères militaires : Tous produits ou services, quelle que soit leur criticité, destinés à être intégrés dans un hélicoptère/giravion militaire ou fournis pour un hélicoptère/giravion militaire.
Autres équipements aéronautiques civils : tous produits embarqués/services, à vocation civile, qui ne sont destinés ni à des avions, ni à des hélicoptères (drones par exemple).
Autres équipements aéronautiques militaires: tous produits embarqués/services, à vocation militaire, qui ne sont destinés ni à des avions, ni à des hélicoptères (drones par exemple).
Spatial : Tous produits ou services, quelle que soit leur criticité, destinés à être intégrés dans un véhicule spatial, un satellite ou un lanceur.
Merci de répartir le chiffre d’affaires entre chacune des activités définies selon ces critères.