Formulaire d`inscription Baptême de plongée

Formulaire d’inscription
Baptême de plongée
Fiche de renseignement du participant au baptême de plongée :
Mme
Mr
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. .
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ...
Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………Ville et Code postal : ………………
Téléphone : ........................................................... Mobile : ……………………………………………… ..
Courriel : …………………………………………………………………………………@………………………………………………
Personne à contacter en cas de besoin : ......................................................................................
Autorisation parentale pour les mineurs :
Madame ou Monsieur …………………………., autorise mon fils / ma fille …………………………. à participer au
baptême de plongée.
Droit à l’image :
L’Ecole des Amis Plongeurs peu diffuser sur ses supports de communication des photographies
prises lors des séances de formation ou de sorties en milieu naturel. Vous pouvez alors apparaitre sur
ces photos et nous vous demandons de bien vouloir en accepter la diffusion.
J’accepte d’apparaître dans la publication de photos sur le site et autres supports après avoir pris
connaissance des clichés:
OUI
NON
UN CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DE LA PLONGEE
SOUS-MARINE SERA DEMANDE AFIN DE POUVOIR EFFECTUER UN BAPTEME DE
PLONGEE
Fait à Saint-Memmie, le …../…../20…..
Signature
Liste des Contre-indications définitives à la pratique de la plongée sousmarine:
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séquelle de traumatisme crânien avec comitialité ou traitement anticomitial,
maladies neurologiques avec traitement anticomitial (séquelle de tumeur opérée...),
sclérose en plaques (ou autres scléroses combinées évolutives),
tétraplégie au-dessus de C6,
myopathie d'apparition précoce et d'évolution rapide (ou apparentée),
IMC athétosique avec dystonique bucco-faciale majeure,
IMC avec facteur E important,
syndrome douloureux avec traitement médical lourd (morphinique ou dérivés),
matériel d'implantation péri ou intradural,
instabilité psychomotrice,
niveau intellectuel particulièrement bas,
hémiplégie vasculaire,
amputation artéritique.
Contre-indications temporaires:
 lithiases rénales ou vésicales,
 hyper-réflexie autonome sur dysinergie vésiculo-spfinctérienne,
 tétra ou paraplégie inférieure à un an d'évolution.
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