formulaire d`attestation de conformite du raccordement au reseau

FORMULAIRE D’ATTESTATION DE CONFORMITE
DU RACCORDEMENT
AU RESEAU PUBLIC D’ASSAINISSEMENT
Formulaire n°3
Ville de Meyreuil
N° DE DOSSIER :
DATE DE LA DEMANDE : ………………………….……………………………..….
NOM : ……… ……………
PRENOM : … ……………………..
ADRESSE DE FACTURATION : ….....................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................
TELEPHONE : …..............................…
COURRIEL : .....................................................................................
ADRESSE DU BRANCHEMENT : …...................................................................................................…………
REFERENCES CADASTRALES :
SECTION :….............
NUMERO : …………….....
N° DE PERMIS DE CONSTRUIRE OU DECLARATION PREALABLE :
(*)
PC/DP n°…........................................……………………. (*) rayer la mention inutile
DATE D’ENVOI DE L’AUTORISATION DE RACCORDEMENT AU CLIENT : ……......................……
CADRE RESERVE A LA SOCIETE D’AFFERMAGE
CONTROLE EFFECTUE LE : …………………………………………………………..
TRAVAUX CONFORMES :
OUI
NON
SI TRAVAUX NON CONFORMES, PRESCRIPTIONS : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
DATE LIMITE FIXEE POUR MISE EN CONFORMITE : ……………………………………………………………..
NOUVEAU CONTROLE EFFECTUE LE : …………………………………………………………..
TRAVAUX CONFORMES :
OUI
NON
DATE :
SIGNATURE ET CACHET
DE LA SOCIETE D’AFFERMAGE