Becquemin jean pierre arteres des membres

Revascularisations pour Plaies
Complexes de jambe & du pied
QUOI DE NEUF ?
JP BECQUEMIN
Service de Chirurgie Vasculaire
CHU Henri Mondor, CRETEIL
http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr
Janvier 2012
On oublie les chiffres…
Jeffcoate WJ et al. Lancet 2003 361: 1545-1551
-  1 artéritique / 5 est diabétique
-  Diabète & artérite: sex ratio 1 : 1
-  Trouble trophique: 5 - 10% diabétiques
- Taux d amputation = 10 - 20 X non diab.
- 50% des amputations (jambe, cuisse) c/o diabétique
-  amputations majeure c/o diabétique: mortalité
• péri-op. 10 - 15%
• 50% à 5 ans
… artères & diabète …
Revascularisation - fréquente
mais si réalisée, pronostic identique au non diabétique:
Weiss et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31:143-150
  taux
identique: AVC, revascularisations
periph. & sauvetage de membre
  moins d AAA mais plus de morbidité.
… les fondamentaux
  Neuropathie
  Infection
  Artérite
  Macroangiopathie
  Médiacalcose
  Microangiopahtie
  HTA
  Geste
mineur -> Amputation
Niveau d amputation
Décharge d
appui
Appareillage
Composante ischémique ?
Infection & artères incompressibles
IPS (0,9 ; 1,3)
PsG.O. (30 mm Hg),
TcPO2 (40 mm Hg)++, évolution
Topographie
Doppler + Echo
Évolution
Bilan (pré-opératoire)
 
La lésion: importance, surinfection, localisation,
évolution …
 
Autonomie du patient
 
Cartographie artérielle: Echo-Doppler, Arteriographie,
AngioIRM (lit d aval ++)
Capital veineux
 
 
Bilan polyartériel: coronaires, TSA, FdR, comorbidités
(dialyse ++)
Évolution des Techniques
1 / Pontages distaux
  Très distaux (pédieuse, TP rétromalléolaire)
  Prélèvement endoscopique
2 / Extension des techniques endovasculaires
  fémorale profonde
  axes de jambe
  angioplastie sous-intimale
3 / Lambeaux d apport vasculaire
4 / Techniques de cicatrisation: fixateur, VAC,
stratégie du pansement
1 - Pontages Distaux
Currie IC. Br J Surg 1994;81(2):191-3.
Jeans WD. Br J Radiol 1994;67(794):123-8.
100%
Marzelle J. Presse Med 1992;21(6):253-7.
 Perméabilité acceptable
 Sauvetage de membre DNS
80%
60%
40%
20%
0%
0
12
24
36
48
60
mois
72
84
96 108
Résultats
 
Pontages veineux++
VSI (50% des patients), controlat, VSE, veines mb sup.
Tx perméabilité à 3 ans: 65%
Tx de sauvetages de membres à 5 ans: 80%
 
Pontages prothétiques sous articulaires
Tx perméabilité à 3 ans: 22% Tx de sauvetages de membres à 5 ans: 30%
 
Pontages mixtes ou avec cuff
Tx perméabilité à 3 ans: 45% Tx de sauvetages de membres à 5 ans: 50%
Pontages fémoropoplités
Pontages jambiers
Pontages à la cheville
Retards cicatrisation
Retards cicatrisation
Prélèvement endoscopique
2 - Endovasculaire de 1° intention
Faisabilité 78% : Jacqueminet S et al. Diabetes Metab 2005 31: 370-5
 succès 50% associé avec augm. TcPO2 (p 0,03)
 facteur prédictif: continuité 1 art. jambe
Bons résultats : Faglia et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 29: 620-7
 1,7% amputations majeures
 peu de resténoses
 perméabilité primaire 88% à 5 ans
Insuffisant Rénal : Bessoni et al. Ann Vasc Surg 2005 19: 762-8
sauvetage de membre 52% vs 84%
Résultats
Auteurs
Succès
technique %
Sauvetage de
membres %
Löfberg 1996
88 (86)
75 (24 mois)
Hauser 1996
80 (47)
77 (24 mois)
Brown 1993
95 (55)
53 (24 mois)
Matsi 1993
83 (84)
52 (24 mois)
HMondor 2002
84 (44)
72 (24 mois)
Trépied fémoral ?
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Fémorale profonde?
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Angioplastie tibiale
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Angioplastie tibiale
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Angioplastie tibiale
Lésions longues ?
Lésions
Traitement
Courtes
Angioplastie transluminale
Longues
Angioplastie sous intimale
Angioplastie Sous-Intimale
.
From Bolia et al
Angioplastie Sous-Intimale
PRE
PER
POST
Résultats à 20 mois
% 100
80
60
40
20
0
 
 
 
5
10
15
20
Perméabilité secondaire
Sauvetage de membre
Survie
months
83%
89%
93%
3 - Lambeaux de couverture
  Perméabilité 5 ans: 55%
  Sauvetage de membre:67%
  Diabète 48% : résultats id.
Marzelle J, Trevidic P. J Mal Vasc 1993 18: 306-9
Lambeaux d apport vasculaire
Lambeaux d apport vasculaire
4 - Soins locaux: VAC
 Environnement clos &
humide
 Réduction surface de plaie
 Réduction profondeur de
plaie
 Réduction fréquence
pansements
4 - Soins locaux: VAC
 Refends
 Couverture os
Indications de revascularisation
SANS NEUROPATHIE identique à l'athérome banal
AVEC NEUROPATHIE
  Cicatrisation aléatoire des troubles trophiques même en
milieu modérément ischémique
 
Indication de revascularisation chirurgicale ou d ATL
même dans un contexte lésionnel artériel non sévère
 
Enthousiasme modéré pour la chirurgie conventionnelle:
lipodystrophie, cytostéatonécrose
Amputation d emblée ?
Conclusions
 
débridement initial et détersion régulière
améliorations Tt local: pansements, VAC
décharge, appareillage
 
neuropathie, infection,
 
endovasculaire 1° intention
prise en charge multidisciplinaire
amputation majeure (jambe cuisse) exceptionnelle
 
 
 
 
artériopathie