Vote par correspondance - Formulaire demande

DEMANDE D’ADMISSION AU VOTE PAR CORRESPONDANCE – ÉLECTIONS EUROPÉENNES
Au Collège des Bourgmestre et Échevins de la Commune de
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L- .............................................................................................................................................................
Mesdames, Messieurs,
Je demande par la présente à être admis(e) à voter par correspondance lors des élections européennes du
25 mai 2014.
Nom ........................................................................................................................................................
Prénom(s) ...............................................................................................................................................
Date de naissance ...................................... Lieu de naissance ...............................................................
Profession ...............................................................................................................................................
Résidant à ...............................................................................................................................................
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Ma demande est motivée par le fait* :
O que je suis âgé(e) de plus de 75 ans.
O que je suis dans l’impossibilité de me présenter en personne devant le bureau de vote auquel je suis
affecté(e). Ceci pour les raisons professionnelles ou personnelles suivantes :
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...............................................................................................(joindre, si possible, une pièce justificative)
O que mon domicile est à l’étranger (en annexe une copie de mon passeport luxembourgeois en cours
de validité).
Par ailleurs, je déclare sous la foi du serment que je ne suis pas déchu(e) du droit électoral ni en vertu de
l’article 52 de la Constitution, ni en vertu de l’article 6 de la loi électorale.
Je vous prie de m’envoyer la lettre de convocation et le bulletin de vote à l’adresse suivante :
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Date .............../.............../2014
* cocher ce qui convient
Signature