formulaire - Bibliothèque d`Agglomération de Saint-Omer

BIBLIOTHEQUE D’AGGLOMERATION
DE SAINT-OMER
Demande de communication de document en Salle Patrimoniale
A renvoyer par courrier, par e-mail à l’adresse :
[email protected]
ou par fax au +33 (0)3 21.38.35.08
pour réception au plus tard 48h avant la visite.
Identité du demandeur / Identy Informations
 M. / Mr ;  Mme / Mrs.
NOM / NAME: _____________________ Prénom(s) / Firstname(s):_________________________
Adresse personnelle / Personal address : _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Tel. : _____________________________E-mail : _______________________________________
N° de carte d’identité/ de Passeport - Identyty card/Pasport num. : _________________________
Date d’expiration : _______/________/________
Sujet de la recherche / Subject of research
Justification de la demande / Justification of the application
Sous la direction de / Under the direction of : ____________________________________________
Université ou autre institution d’enseignement, de recherche ou d’érudition : __________________
University or other teaching, research Institution or scientific Society
_________________________________________________________________________________
Adresse / Adress : __________________________________________________________________
Tel. : _____________________________E-mail : ________________________________________
N. b. : Les étudiants en master ou doctorat, devront fournir une lettre de leur directeur de recherche à
l’appui de leur demande de communication, elle peut être apportée le jour de la première visite.
Master or PhD students must present a letter from their research Director, which can be brought the first day
of their visit.
Je soussigné, ___________________________________ m’engage sur l’honneur à respecter la
réglementation en vigueur à la Bibliothèque d’agglomération de Saint-Omer et à respecter l’intégrité
physique des documents qui me seront communiqués.
I, ___________________________________ on my honor accept to respect the rules of the
Bibliothèque d’agglomération de Saint-Omer and to respect the physical integrity of the documents
I’ll study.
Le : ____________________
Signature : ______________________________
La directrice de la Bibliothèque d’agglomération de Saint-Omer :
Ou le/la responsable délégué/e
___________________________
BIBLIOTHEQUE D’AGGLOMERATION DE SAINT-OMER
40 RUE GAMBETTA - 62500 SAINT-OMER
Tél : 03.21.38.35.08. [email protected]– www .bibliotheque-st-omer.fr