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INVITATION LACHUTE
17,18 et 19 FÉVRIER 2017
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Ne rien inscrire ici
Un formulaire par participant….Merci
Nom : ______________________________________Prénom :_________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
Ville : ______________________________________Code postal : ______________________________
Téléphone:__________________________________Date de naiss _____ (an)/____ (mois)/_____ (jour)
No. Pat. Canada: ___________________________________________________
Club d’appartenance: ________________________ No. Club : ________________________________
Région : ____________________________________Entraîneur :_______________________________
(x) Veuillez cocher la ou les catégories(s) dans la ou lesquelles vous vous inscrivez
PATINEUR STAR : 50$
INTERPRÉTATION : 50$
Mixte
Star 1
Star 2 (2 min)
Star 3 (2 min)
Pré-Introduction
Introduction
INTERPRÉTATION : 70$
PATINEUR STAR : 70$
Star 4 moins de 10 ans (2 min)
Star 4 moins de 13 ans (2 min)
Star 4 13 ans et plus (2 min)
Star 5 moins de 10 ans (2 min)
Star 5 moins de 13 ans (2 min)
Star 5 13 ans et plus (2 min)
Star 6
Star 7
Star 8
Star 9
Star 10
Or
DAMES MESS PATINEUR DE COMPÉTITION SIMPLE
DAMES
MESS
DAMES MESS
Bronze
Argent
Or
INTERPRÉTATION : 50$
DAMES
MESS
Pré-juvénile -11 ans
Couple
Juvénile -14 ans
Pré-novice court
Pré-novice libre
Novice court
Novice libre
Couple
ADULTE SIMPLE : 70$
Pré-Introduction
Introduction
INTERPRÉTATION : 70$
SIMPLE :
Sans Limite 7 ans
Sans Limite 8 ans
Sans Limite 9 ans
Sans Limite 10 ans
70$
Bronze
Argent
Or
INTERPRÉTATION ADULTE
Bronze
Argent
Or
Maître
: 70$
Dames
Messieurs
Couple
Titre du programme : ______________________________________________________
Demande d'essai de Test (35$) Niveau : __________________________________
Derniers test réussis :
Style libre : _________________Interprétation :________________Compétition :_______________
Signature du participant ou du parent si mineur : ______________________________
Signature d’un officiel du club d’appartenance : ______________________________
Les inscriptions doivent être reçues, au plus tard, le 9 janvier 2017. Aucun chèque postdaté après le 9 janvier 2017.
Coût : 120$ Programme Combiné (court et libre), 70$ événement CPC, 50$ Star 1 à 3 et 40$ par événement supplémentaire
d’un même patineur
Faire parvenir votre chèque ou mandat à : CPA Lachute CP 124, Lachute Qc J8H 3X3
Des frais de 25.00 $ seront appliqués sur les chèques sans provision.
Aucun remboursement à moins que la catégorie ne soit annulée.