Fiche d inscription karate 2016 17
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Fiche d inscription karate 2016 17
FICHE D'INSCRIPTION A.C.S.A.C. KARATE PHOTO Nom / Prénom : ________________________________ Date de naissance : _________________________ Adresse : _______________________________________ C.P. / Ville _______________________________________ ( ) VILLE DU MANS tél fixe : _______________________________________ ( ) C.C.A.S. tél mobile : _______________________________________ ( ) EXTERIEUR E-mail : __________________@___________________ ( ) LE MANS METROPOLE AUTORISATION PARENTALE DE PRATIQUE Je soussigné (nom et prénom du représentant légal)_______________________ autorise mon fils/ma fille ______________________________ à pratiquer le Karaté pour la saison 2016-17 Noter "lu et approuvé", dater et signer CONSIGNES OBLIGATOIRES Afin d'assurer une sécurité maximum aux adhérents mineurs, nous rappelons aux parent qu'ils ont l'obligation de déposer et de reprendre leurs enfants à l'intérieur du complexe sportif et s'assurer qu'un membre du bureau ou un instructeur est présent pour les accueillir. Merci de nous préciser le nom de la personne qui vient chercher l'enfant à l'intérieur du complexe sportif ________________________________________________________ Dans le cas ou vous souhaiteriez que votre enfant soit autonome, qu'il entre et parte du gymnase sans être accompagné, nous vous demandons de remplir la décharge ci-dessous Je soussigné _____________________________________________________________ Représentant légal de ___________________________________________________ Autorise mon fils, ma fille à entrer et sortir seul(e) du gymnase ° N'autorise pas mon fils, ma fille à entrer et sortir seul(e) du gymnase ° Signature du représentant légal ° rayer la mention inutile En cas d'accident j'autorise la Section A.C.S.A.C karaté à faire transporter mon enfant à ( ) au Centre Hospitalier ( ) a la Clinique DROIT A L'IMAGE Je soussigné, _____________________________ représentant légal, agissant en qualité de ___________ AUTORISE - N'AUTORISE PAS *, mon enfant ou moi-même à figurer sur les photographies ou supports vidéo effectués par le club dans le cadre de ses activités. *rayer la mention inutile Noter "lu et approuvé" , dater et signer [email protected] Centre associatif Philippe GOUDE - 26 avenue de GAULLE 72000 LE MANS TEL : 02.43.49.49.09 -- Fax : 02.43.47.40.48 Adresse Email : acsac@ville-le mans.fr