Jeux du Québec Régionaux 2017

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Jeux du Québec Régionaux 2017 – Laval
Finale Régionale STAR/Michel-Proulx 2017 – Laval
Mes Premiers Jeux 2017
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone jour :
Date de naissance : (jj/mm/aaaa) :
Téléphone soir :
No Assur. Maladie :
Courriel :
Âge :
Club d’appartenance :
Sexe :
F
M
No du club :
No de patinage Canada :
Nom de l’entraîneur :
Signature de
l’entraîneur :
Nom du partenaire (couple et danse) :
(Chaque partenaire doit remplir un formulaire séparé)
Coûts d’inscription :
Patinage Plus –
60$
Catégories STAR 1 à 4 –
60$
Couple et Paire –
40$ par partenaire
Olympique Spéciaux –
75$
Événements Jugés CPC –
75$
 Il est très important que tous les champs du formulaire soient remplis correctement.
JEUX DU QUÉBEC RÉGIONAUX
Finale Régionale STAR / Michel-Proulx
Mes premiers jeux – Laval 2016
Style libre
Pré-juvénile - 11 ans
Sans-limites - 10 ans
Sans-limites - 9 ans
Sans-limites - 8 ans
Sans-limites -7 ans
STAR 6
STAR 8
STAR 10
Or
Tarif
F









H

s/o

s/o
s/o




Patinage Plus et Étoile
Tarif
Étape 2
Étape 3
Étape 4
Étape 5
Danse Couple
Pré-Juvénile A
Pré-Juvénile B
Tarif
F
H








F
H


Style libre
Juvénile
Pré-novice
Novice
Juvénile Couple
Juvénile Paire
Tarif
Olympiques spéciaux
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Tarif
F



H





F



H



Sélectionner le montant à payer
Catégories STAR 1 à 5
STAR 1
STAR 2
STAR 3
STAR 4 moins de 10 ans
STAR 4 moins de 13 ans
STAR 4 plus de 13 ans
STAR 5 moins de 10 ans
STAR 5 moins de 13 ans
STAR 5 plus de 13 ans
Tarif
F
H
Interprétation


















Pré-Introduction
Introduction
Bronze
Argent
Or
Tarif
F
H










Titre du programme :
IMPORTANT : Si vous prévoyez essayer un test de style libre entre le 2 décembre 2016
et le 1er janvier 2017, veuillez l’indiquer sur le présent formulaire.
Test :
Signature du parent ou tuteur
Date limite d’inscription :
2 décembre 2016
Toute inscription reçue après le 5 décembre
ne peut être acceptée qu’au choix du comité
organisateur.
----------------------------------------------------------Faire parvenir le formulaire d’inscription et
votre chèque au nom de l’A.A.R.P.L. à :
A.A.R.P.L.
791, Place Martial Laval (QC) H7P 1P1