Bulletin d`adhésion 2015- 2016 - Mutuelle Santé des Territoriaux

ASSURANCE
SCOLAIRE
Bulletin d’adhésion
2015 - 2016
SOUSCRIPTEUR
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Agriculteur
Artisan/Commerçant/Chef d’entreprise
1er ENFANT
Garçon
Cadre/Profession libérale/Artiste/Prof. universitaire
Professeur du secondaire/supérieur
Fille
Professeur des écoles/Instituteur
Cadre moyen/Agent de maîtrise
Employé
Ouvrier
Assistante
maternelle
Classe
Nom
Prénom
Retraité
Étudiant
par email
par SMS
Demandeur d’emploi
Sans activité professionnelle
24/24 PLUS
36,50€/an
SCOLAIRE SIMPLE
11€/an
24/24 PLUS
36,50€/an
SCOLAIRE SIMPLE
11€/an
24/24 PLUS
36,50€/an
SCOLAIRE SIMPLE
11€/an
24/24 PLUS
25,50€/an
SCOLAIRE SIMPLE
gratuit
24/24 PLUS
29,20€/an
SCOLAIRE SIMPLE
8,80€/an
Né(e) le
Établissement scolaire
Ville
2ème ENFANT
Garçon
Fille
Classe
Nom
Prénom
Né(e) le
Établissement scolaire
Ville
3ème ENFANT
Garçon
Fille
Classe
Nom
Prénom
Né(e) le
Établissement scolaire
Ville
Pour le 4ème
4ème ENFANT
11
Garçon
Fille
Classe
Nom
Prénom
Né(e) le
Établissement scolaire
Ville
-20% OFFRE DE BIENVENUE MATERNELLE*
L’un de mes enfants entre à la maternelle. Pour sa 1ère
Garçon
Fille
Né(e) le
Nom
Prénom
Classe
Établissement scolaire
Ville
Si vous déclarez plus de 4 enfants, veuillez compléter lisiblement sur papier libre, en indiquant la protection choisie.
*Les offres ne sont pas cumulables.
Règlement de la cotisation des années suivantes en une seule fois,
selon le même mode de règlement que ma cotisation santé.
Fait à :
Mutuelle MAE - Entreprise régie par le Livre II du Code de la Mutualité,
Siren n° 510 778 442 - 62 rue Louis Bouilhet CS 91833 - 76044 Rouen Cedex.
Produit distribué par PAVILLON PRÉVOYANCE, gestionnaire des sites Internet mutuelle-internet.com,
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Union régie par le Code de la Mutualité et ses dispositions du Livre II, Siren n° 442 978 086.
90 avenue Thiers CS 21004 - 33072 Bordeaux Cedex.
BA MAE e-mut 2014-2015.indd 1
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Sign
BA-B-PI-05-15
Règlement de la cotisation 2015/2016
par chèque à l’ordre de PAVILLON PRÉVOYANCE
TOTAL COTISATION(S) À RÉGLER
Je soussigné(e), élève majeur ou représentant légal de l’élève mineur, reconnais avoir pris connaissance
de la Notice d’Information Protections Individuelles 2015/2016 et des Statuts, demande mon adhésion
à la Mutuelle MAE, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, qui a souscrit
pour mon compte les garanties auprès des intervenants désignés. Mon contrat prend effet le lendemain à
0 heure du paiement effectif de ma cotisation et au plus tôt le jour de la rentrée scolaire de l’année de
souscription ou le 1er juillet en cas de souscription d’une 24/24 Plus avant le 30 juin et se renouvelle
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