email : http://lpelapetiteecole

Bulletin d'adhésion à La Petite Ecole - LPE
email : [email protected]
http://lpelapetiteecole.wordpress.com
Je soussigné(e)..................................... né(e) le ...........................
à ........................................
demeurant à...........................................................
N° tél ..................................... email..............................................
déclare
- solliciter mon adhésion à l’association
OUI ou NON
- désirer être membre bienfaiteur
OUI ou NON
- avoir eu connaissance des statuts par le site de l’association
- m’engager à respecter toutes les obligations qui y figurent
(merci de rayer la mention inutile)
OUI ou NON
OUI ou NON
Je joins à cette demande pour l'année scolaire 2015-2016, ce bulletin rempli ainsi
que le paiement de :
20 euros pour la cotisation annuelle
et/ou ....... euros pour un soutien
par chèque à l'ordre de « La Petite Ecole »
et à l'adresse du trésorier :
Jean-François Moreau, 1 mail Pierre Percée 49080 Bouchemaine
Un reçu fiscal me sera envoyé en début d'année 2016.
Fait à …...................................... le …...............................
Signature .......................................
Je déclare avoir été également informé des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 qui réglemente le
droit de communication dans le fichier des membres de l’association des données personnelles me
concernant.