Formulaire MAD

M.A.D. & MIEUX-ÊTRE | HOMECARE & WELL-BEING
Client / Customer:
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Technicien / Technician:
1 866 525-3757
1 800 463-6436
Chambre à coucher / Bedroom
1 800 361-9911
 avec barre d’appui
Date:
AVQ / ADL
with support rail
 avec trapèze
with trapeze
Chausse-pied / Shoehorn
Enfile-bas / Stocking aid
Salle de bains / Bathroom
Aides à la mobilité / Aids to mobility
Dossier / Back
 12’’
 18’’
 32’’
 16’’
 24’’
 Fixe / Fixed
 Inclinable /
Reclinable
 2’’
 4’’
 5½’’
 Bois / Wood
 Pliante / Folding
 Aluminium / Aluminum
 Avec pic / With pic
Autres suggestions / Other suggestions:
Confort / Confort
 Oreiller orthopédique / Orthopedic pillow  Literie anti-acariens / Anti-Dust mites bedding
 Fauteuil autosouleveur / Lift recliner  Dossier lombaire Obusforme / Obusforme lumbar backrest
 Dossier pneumatique / Pneumatic support
 Coussin de gel / Gel cushion
 Coussin à air / Air cushion Coussin pour coccyx / Coccyx cushion
 Coussin coquille d’oeuf / Eggshell cushion  Siège Uplift / Uplift seat
Contrôle de la douleur / Pain management
 Neurostimulateur / Transcutaneous TENS
 Pantoufles thérapeutiques chauffantes / Therapeutic foot warmers
 Stimulateur musculaire / Muscle stimulation  Mitaines à chaleur humide / Moist heat mitts
 Électrodes / Electrodes Supports pour arthrite / Supports for arthritis
 Lotion vitamine E / Vitamin E Lotion
 Compresses chaud/froid / Hot/cold pads
Appareil d’électro-stimulation Veinoplus® V.I. /
 Bain de paraffine / Paraffin bath Veinoplus® V.I. electro-stimulation device
 Blocs de paraffine / Paraffin blocks
Appareil d’électro-stimulation Veinoplus® Sport /
 Gants chauffants / Heated gloves
Veinoplus® Sport electro-stimulation device
 Coussin chauffant / Heating pad
Exercice / Exercise
 Pédaleur / Pedal exerciser Ballons d’exercices / Exercise balls
 Bandes Theraband / Theraband bands  Footrubz
 Stretchrite® Prostretch®
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NOTES:
Pour ce formulaire en PDF / For this form in PDF :
www.medicus.ca/pdf/formulaires/M-0105_Form-MAD.pdf
Our branches
www.groupemedicus.ca
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2815 rue Sherbrooke Est #100, Montréal 514 525-3757
5050 boul. St-Laurent, Montréal 514 276-3691
965 boul. St-Jean, Pointe-Claire 514 782-2222
100 chemin Rockland #130, Ville Mont-Royal 514 667-3636
300 boul. de la Concorde Est (Polyclinique Concorde), Laval 450 662-6160
1749 Av. Pierre-Péladeau (Centropolis), Laval 450 988-4444
1396 boul. Monseigneur-Langlois, Valleyfield 450 322-1300
8000 boul. Leduc #203 (Complexe sportif Bell), Brossard 450 443-3666
1667 chemin de Chambly, Longueuil 450 442-2233
1100 boul. Casavant Ouest (Galeries St-Hyacinthe), St-Hyacinthe 450 771-0005
 1350 Cyrille-Duquet, Québec 418 681-6381
 5700 boul. Étienne-Dallaire #170, Lévis [ Secteur Lévis ] 418 833-6381
 1190-A de Courchevel, Lévis [ Secteur St-Romuald ] 418 834-5455 #272
 3000 boul. St-Jean, Trois-Rivières 819 376-5383
 350 St-Jean #400-A, Drummondville 819 478-6050
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981 King Ouest, Sherbrooke 819 566-8711
 161 Av. Rouleau #102, Rimouski [ St-Germain ] 418 724-4150
 822 boul. Sainte-Anne, Rimouski [ Pointe-au-Père ] 418 724-7492
 98 rue Amyot #110, Rivière-du-Loup 418 862-8080
M-0105-201610
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