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ECOLE D'ORIENTATION Orient’ Express 42 Fiche d'inscription 2016.17 NOM : .......................... Prénom : ................................... Né (e) le ..../...../........ Adresse : .................................................................................................. tél : ..../....../...../...../..... Portable : …. / …./ …./ …../ ….. e-mail : Autorisation parentale Je soussigné(e), père, mère,.................................................. autorise mon fils, ma fille.................................................. à participer aux activités de l'Ecole d'Orientation du club Orient Express 42. J'autorise l'encadrement à prendre toute mesure jugée nécessaire en cas d'urgence. Numéros de téléphone à prévenir :..................………………….. Pélussin, le ….../….../………... Signature : Montant de l'inscription: 14 ans et moins 72 € dont 37 € de licence. 15 ans et plus 78 € dont 43 € de licence. NB: Un certificat médical de non-contre-indication de la pratique de la Course d'orientation en compétition est à fournir avant le 1/10/2016, ainsi qu’une photo d’identité. Les informations concernant l'école d 'orientation seront régulièrement envoyées par e-mail . Vous pouvez, aussi, consulter le site : oe42.fr Il est impératif de prévenir avant la séance, en cas de l'absence de l'enfant. 06 85 90 69 72