COMITE DE DEFENSE DE L`ENVIRONNEMENT DE ROCHEFORT

COMITE DE DEFENSE DE L'ENVIRONNEMENT
DE ROCHEFORT-SAMSON & SAINT-MAMANS
Demande d'adhésion
PREAMBULE :
Les statuts de l'association, qui datent de 1977, demandent que chaque personne souhaitant devenir membre en fasse la demande.
C'est ensuite le conseil d'administration qui "examine" les demandes.
COTISATIONS :
La cotisation annuelle de membre actif est fixée à 10€, et celle de membre bienfaiteur à 50€.
DONNEES PERSONNELLES :
Merci de remplir aussi complètement et lisiblement que possible les informations ci-dessous.
Notez que les envois de mail seront faits en mode "copie cachée" ; vous pouvez par conséquent être assuré(e) que vos données
personnelles seront préservées.
Prénom :
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Nom :
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Adresse postale complète : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Numéro de téléphone fixe :
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Numéro de téléphone mobile :
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Adresse e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demande à être agréé(e) en tant que (rayer la mention inutile) :
-
membre actif
-
membre bienfaiteur
de l'association Comité de Défense de l'Environnement de Rochefort Samson et Saint Mamans, et s'engage à verser la
cotisation qui lui sera demandée.
Signature
Fait à : ………………………………………………………………………………………………………
Le :
…………………………/…………………………………………………………….…/ 20…..
Cette demande d'adhésion complétée peut être déposée directement à la mairie de Rochefort Samson, déposée ou envoyée par
courrier à l'adresse suivante : Comité de Défense de l'environnement / Mairie de Rochefort Samson / 26300 Rochefort Samson /
France, ou encore envoyée par mail à l'adresse suivante : [email protected] (une photo du document fera l'affaire si les
informations y sont lisibles, du papier libre également !).