CONTRAT VOXDSL :TITULAIRE PRIVÉ OUI

Version FL140406
CONTRAT VOXDSL :TITULAIRE PRIVÉ
DÉJÀ CLIENT VOXMOBILE
† Installation
† Migration
† OUI
(Joindre copie de la carte d’identité)
N° Client :......................................Votre contact :........................................
† NON
N° d'appel :….…… / ……………………….
† Mr † Mme
Nom: ............................................................... Prénom : ..................................................
Date de naissance : ..../..../........ Nationalité : ..................... Adresse : ...............................................................................
Code Postal :
.............................
Téléphone :
Pays :
...........................................
............................... Fax : .................................... E-mail : ................................... @ ....................................
Pièce d’identité : † Carte d’identité
ABONNEMENT FIXE
†
†
Ville : ...................................................
† Passeport
† Permis de conduire
† Carte de séjour N° :.....................................................
Pas de coût d’activation, Pas de coût mensuel supplémentaire
VOXline présélection
Tous mes appels passent via VOXline et je bénéficie des meilleurs tarifs
VOXline call by call
Je fais le 15061 avant chaque appel
NUMEROS TELEPHONIQUES A PRESELECTIONNER
Numéros de téléphone
fixe
Type de raccordement
Ligne analogique
Ligne ISDN
Nombre de ligne ISDN
INFORMATIONS EPT POUR LA PRESELECTION: (Champ obligatoire à remplir)
N° Compte :............................................................................ (ce numéro à 10 chiffres se trouve en haut à gauche de votre facture P&T)I
CONDITIONS SPÉCIFIQUES À LA PRÉSELECTION
Nous VOXmobile SA agissant par la présente en nom du client ci-dessus désigné, passons commande pour effectuer la présélection des numéros
indiqués dans la présente demande de présélection. Le signataire reconnais que la conclusion du présent contrat se fait conformément aux conditions
générales de vente des deux opérateurs, et donne par la présente mandat à VOXmobile S.A. de faire en son nom toutes les démarches nécessaires
concernant la présélection pour le(s) numéro(s) téléphonique(s) indiqués dans la présente demande. La présente demande de présélection vaut
également procuration de résiliation auprès de mon prestataire actuel de mon (mes) contrat(s), à la prochaine échéance, avec le(s) numéro(s) spécifié(s).
Le signataire du présent contrat certifie en outre être le titulaire des lignes téléphoniques.
VOX DSL INSTALLATION : † Nouvelle † A mettre en service par EPT(Joindre la commande de mise en service) †Migration :.............
Recherche faisabilité acceptée † OUI † NON Remarques:……………………………………………………………………………
(Le client sera informé de la date d’activation dés confirmation de celle-ci par courrier)
Type de ligne :
Numéro de la ligne téléphonique :
†
† VOXDSL1000
Flatrate
ABONNEMENT ANNEXE:
†
†
†
†
†
†
† VOXDSL 2000
Flatrate
1,5 Gbyte
5 Gbyte
10 Gbyte
†
†
†
†
† ISDN
† VOXDSL 3000
Flatrate
1,5 Gbyte
5 Gbyte
10 Gbyte
† Je souhaite bénéficier de l’activation Fast Path (cette option est facturée 24€)
Mode de paiement :
Je souhaite bénéficier de 0,5% de remise mensuelle sur
le total de mes communications et opte pour le
prélèvement automatique de mes factures (Remplir le
document en Annexe1 )
Je ne souhaite pas payer par prélèvement automatique et je
m’engage à payer la facture dans un délai de 15 jours
†
†
CONTRAT D’ABONNEMENT VOXmobile
Le présent contrat est conclu pour une durée de 12 mois et est
renouvelable tous les 6 mois par tacite reconduction.
Je certifie exact l’ensemble des renseignements ci-dessus. Je
reconnais avoir reçu un exemplaire des tarifs en vigueur à la
date du contrat, des Conditions Générales de Vente, ainsi que
des conditions particulières de VOXmobile S.A., en avoir pris
connaissance, les avoir approuvées notamment les clauses
relatives aux conditions d’acceptation du présent contrat
d’abonnement, et aux conditions de règlement.
DATE : ………./………./…………. à ...........................................
NOM :
† Analogique
Mode d’envoi :
J’accepte de recevoir gratuitement chaque mois ma facture par voie
électronique sur mon adresse e-mail ci-après:
........................... @
..................................., ainsi qu’un récapitulatif trimestriel qui me sera
envoyé par courrier gratuitement à mon adresse postale. En cas de
besoin, VOXmobile m’offre une adresse e-mail gratuite
Je préfère recevoir ma facture par courrier pour 2 €
Remarques :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
SIGNATURE :
………………………………………………………………………………………
VOXmobile S.A. z 8, z.a.i. Bourmicht z L-8070 BERTRANGE z Tél. 800 61 606 z Fax +352 26 10 51 00 z www.vox.lu z RC B93817 z TVA LU19749504
Liste des VOX Shops : Shopping Center Belle Etoile ; Galeries des Cactus Howald, Remich, Bascharage et Ingeldorf ; Stargate/Utopolis ; 8 zai Bourmicht
à Bertrange ; 39, rue de la Libération à Esch/Alzette ; 3-5 rue Marché aux Herbes à Luxembourg-ville.
Version FL221005
Annexe1 :PROCURATION POUR LA DEMANDE DE
PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
CMVOXDSL210905
N° Client : .............................
Pour vous simplifier la vie, VOXmobile vous propose de régler vos factures par prélèvement automatique.
Il vous suffit de nous retourner l’autorisation de prélèvement ci-jointe dûment remplie et signée, à l’adresse
indiquée en bas de page. Votre compte sera alors débité des sommes dues endéans les 15 jours, ce qui vous
laisse le temps nécessaire pour vérifier votre facture.
Pour vous remercier,
VOXmobile
vous offre une remise mensuelle
de
0,5 % sur le montant total de vos communications.
-------------------------------------------------------------------------------------------------(Original à retourner dûment rempli et signé à l’adresse indiquée ci-dessous)
MATRICULE CLIENT : ..............................................
Code banque : ____________________
Votre n° de téléphone : _______________________
ID Cetrel : 4814001014
(Cadre réservé à VOXmobile)
AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
J’autorise VOXmobile S.A. à prélever de mon compte toutes les sommes dues et ce jusqu’à révocation de mon autorisation de prélèvement.
Numéro client : ...............................................................
TITULAIRE DU COMPTE BANCAIRE
□ Madame □ Mademoiselle □ Monsieur
Nom – Prénom : ………………………………………………….
COORDONNEES BANCAIRES
□ Compte bancaire luxembourgeois :
Banque : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° de compte (IBAN) :
Adresse : ...............................................................................
□ Carte de crédit :
Code Postal: ..........................................................................
N° carte de crédit :
Ville : ......................................................................................
Pays : ....................................................................................
ACCEPTATION PAR L’ORGANISME FINANCIER
□
Visa
□
Eurocard
Date d’expiration mm/aa :
Code CVV (3 derniers chiffres au dos de votre carte de crédit) :
Date et signature : _ _ / _ _ / _ _ _ _
VOXmobile S.A. z 8, z.a.i. Bourmicht z L-8070 BERTRANGE z Tél. 800 61 606 z Fax +352 26 10 51 00 z www.vox.lu z RC B93817 z TVA LU19749504
Liste des VOX Shops : Shopping Center Belle Etoile ; Galeries des Cactus Howald, Remich, Bascharage et Ingeldorf ; Stargate/Utopolis ; 8 zai Bourmicht
à Bertrange ; 39, rue de la Libération à Esch/Alzette ; 3-5 rue Marché aux Herbes à Luxembourg-ville.