run moto scooter au zenith le 17 mars 2013

RUN MOTO SCOOTER AU ZENITH LE 17 MARS 2013
DEMONSTRATION
Bulletin à envoyer à : Ligue moto lorraine 13 Rue Jean Moulin 54510 TOMBLAINE
Renseignement Alex FERIET
03.83.90.48.77
Démontration de RUN sur piste de 200 métres sur 3 catégories. Départ Libre sur environ 5 créneaux
horaire de la journée (possibilité de faire environ 20 départs). RUN chronométré. CUIR OBLIGATOIRE
Licence FFM ou Permis obligatoire.(A présenter au contrôle administratif)
INSCRIPTION 10 EUROS pour la journée
Places limitées
Contrôle administratif 8H00
Contrôle Technique 8H15
Nom :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….N° téléphone obligatoire…………………………….……………….
Ville :……………………………………………………………………… …….. Code postal :…………………………………..…………
A cocher
CATEGORIE
….de 50 à 125 cm3
…+125 à 650 cm3
Licencié FFM
Oui
Non
Déjà licencié FFM
Oui
Jamais
…+ de 650 cm3
Adresse électronique :………………………………………………………………………………………………………………………
Date :……………………….
Signature :